孫榮國(guó)

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

2009年4 月，為了進(jìn)一步深化我國(guó)醫(yī)改，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱意見)正式拉開了新一輪醫(yī)改的序幕。2010年2月經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家五部門印發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。按照先行試點(diǎn)、逐步推開的原則，在全國(guó)開展了公立醫(yī)院改革有益探索與實(shí)踐活動(dòng)。其中，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)補(bǔ)償與監(jiān)管機(jī)制、人事分配制度是改革重要內(nèi)容之一。

1 問題

1.1 衛(wèi)生投入少、監(jiān)管不到位

我國(guó)有13億人口，占世界人口的22%，而衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的 2%，衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，投入比例逐年下降，既往政府衛(wèi)生監(jiān)管力度不夠，政府職能轉(zhuǎn)變“不到位”，使既往醫(yī)改沒有達(dá)到預(yù)期的效果。例如，招標(biāo)藥品價(jià)格仍然“虛高”、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格審批程序不規(guī)范、不明確，價(jià)格管理沒有形成良性機(jī)制；又如醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化，權(quán)益保障水平低下；醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏解決醫(yī)務(wù)人員合理待遇的有效機(jī)制；國(guó)家缺乏針對(duì)解決醫(yī)療衛(wèi)生民生問題方面的改革基礎(chǔ)與經(jīng)驗(yàn)的積累，使老百姓對(duì)醫(yī)改的高期望值與改革的基礎(chǔ)薄弱之間的矛盾日益凸現(xiàn)。原我國(guó)公立醫(yī)院的三條補(bǔ)償途徑現(xiàn)狀如下：政府補(bǔ)償比例較低，醫(yī)療收入比例最高，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，故導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)藥品加成收入的依賴；而根據(jù)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，取消藥品加成后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償途徑由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助二個(gè)渠道[1～5]。

1.2 人事分配制度滯后

由于人員配置流動(dòng)機(jī)制欠合理、績(jī)效考核制度相對(duì)滯后、激勵(lì)機(jī)制不健全、薪酬分配不合理、動(dòng)態(tài)管理機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制缺乏、人才引進(jìn)培養(yǎng)力度不夠等，導(dǎo)致醫(yī)院?jiǎn)T工結(jié)構(gòu)不合理（人員短缺與人浮于事并存）、論資排輩、編制內(nèi)外待遇不平、人員能上難下、能進(jìn)難出、薪酬待遇與能力和績(jī)效脫節(jié)、人才引進(jìn)困難，員工的工作積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性不高，衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低、醫(yī)療技術(shù)水平提高慢、服務(wù)質(zhì)量不高等，從而嚴(yán)重地阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展[6～9]。

2 對(duì)策

2.1 加大政府投入力度

“巧婦難為無米之炊”，增加政府投入是新醫(yī)改成功的先決條件。為此，國(guó)家將于三年內(nèi)投資 8500 億元用于實(shí)施衛(wèi)生領(lǐng)域的重大改革, 70% 用于補(bǔ)貼需方, 30%用于補(bǔ)貼供方, 但主要補(bǔ)貼縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過政府合理補(bǔ)償，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等措施，使醫(yī)院的支出得到合理補(bǔ)償。在增加政府投入的同時(shí)，完善政府投入的結(jié)構(gòu)。據(jù)報(bào)道，政府增加對(duì)公立醫(yī)院的投入，將主要用于公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置、離退休人員費(fèi)用和政策性補(bǔ)貼等，對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障公立醫(yī)院緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊和惠民服務(wù)經(jīng)費(fèi)[5，10]。

2.2 加大政府監(jiān)管力度

為了確保政府投入的效率與效益，推動(dòng)新醫(yī)改順利實(shí)施，必須加大政府的監(jiān)管力度。首先，建立、完善現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系，設(shè)立政府內(nèi)部監(jiān)管委員會(huì)，制定和完善監(jiān)管相關(guān)的法律法規(guī)，建設(shè)多層次、多主體參與的監(jiān)管體系，建立和完善相關(guān)制度，主要包括基本醫(yī)療保障制度、國(guó)家基本藥物制度、醫(yī)藥衛(wèi)生管理制度、醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度等。第二，政府要健全公立醫(yī)院綜合考核問責(zé)監(jiān)督（醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率、均次費(fèi)用和社會(huì)滿意度等）和補(bǔ)償機(jī)制，提高財(cái)政補(bǔ)助績(jī)效，引導(dǎo)、激勵(lì)公立醫(yī)院自主、高效地實(shí)現(xiàn)公益目標(biāo), 最大程度地提高對(duì)醫(yī)院補(bǔ)助的效率，較好實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性及可行性, 保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。第三、完善價(jià)格調(diào)整制度，改革藥品管理，防止藥品價(jià)格“虛高”，建立健全醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的相關(guān)規(guī)章制度，設(shè)立專門物價(jià)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)相結(jié)合的管理新模式，實(shí)行分級(jí)管理，改革醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式，及時(shí)合理制訂價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，保障醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)穩(wěn)定和公平,控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)[1，3，11～13]。

2.3 加快現(xiàn)代人事分配制度的建立[6～9，13～19]

公立醫(yī)院人事制度改革是衛(wèi)生事業(yè)單位改革的重要內(nèi)容和組成部分。用人制度改革和分配制度改革是人事制度改革的關(guān)鍵問題和核心內(nèi)容。

首先應(yīng)遵循“以病人為中心”、“公開與公平”、激勵(lì)和監(jiān)督原則，建立合理的人員配置與流動(dòng)和公開、公平、公正的用人機(jī)制，堅(jiān)持按需設(shè)崗，精簡(jiǎn)高效的原則，定編定崗，調(diào)節(jié)編制結(jié)構(gòu)，精簡(jiǎn)冗員，明確不同崗位的任職條件、職責(zé)和權(quán)利，實(shí)行崗位管理和任期目標(biāo)責(zé)任制，做到因事設(shè)崗、公平競(jìng)爭(zhēng)、以崗擇人、人事相宜、 事職相符，推行全員聘用制，降低醫(yī)療成本。

其次引入績(jī)效管理模式，綜合運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、病人滿意度等多方面的考核指標(biāo)，制定公平、合理、有可比性、有可行性、易操作的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立以公益性為原則的崗位績(jī)效工資制度和具有科學(xué)、合理、公平、競(jìng)爭(zhēng)性的薪酬體系，提高“可變薪酬”比例，使員工的收入水平與員工的能力、業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)、單位及部門的效益掛鉤。健全醫(yī)院人員激勵(lì)機(jī)制，采用多種分配模式，如“崗位薪金制”、“業(yè)績(jī)薪酬制”等，將績(jī)效考核作為薪酬分配的標(biāo)桿，拉開關(guān)鍵崗位和一般崗位，優(yōu)秀人才和一般人才的分配差距，打破“平均主義”。

再次，應(yīng)加大人才引進(jìn)、培養(yǎng)力度。按照醫(yī)院發(fā)展需求，有計(jì)劃、有針對(duì)性地引進(jìn)具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的人才，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)院內(nèi)部員工的培養(yǎng)力度，不斷提升醫(yī)療技術(shù)及其服務(wù)能力。

此外，還應(yīng)完善成本核算制度，建立分配監(jiān)督機(jī)制。針對(duì)現(xiàn)行醫(yī)院成本核算制度不完善、成本核算和控制不完全以及多局限于二級(jí)核算模式狀況，提出兼顧效率與公平，兼顧國(guó)家、病人根本利益與醫(yī)院、員工基本利益的標(biāo)準(zhǔn)成本，實(shí)施全方位成本管理的三級(jí)成本核算，即建立醫(yī)院、科室、單元(個(gè)人)三級(jí)成本核算制度，進(jìn)一步加強(qiáng)成本控制力度，降低無效成本，深入挖掘醫(yī)院內(nèi)部潛力，為廣大人民病員提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的服務(wù)。同時(shí)，充分發(fā)揮職工代表大會(huì)對(duì)分配方案的審查作用，并接受財(cái)政、稅務(wù)、審計(jì)等部門的監(jiān)督。

3 重視統(tǒng)籌考慮與綜合設(shè)計(jì)

我國(guó)地域遼闊，各地社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)等發(fā)展不平衡，即使同一地區(qū)、同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平也不一致。因此，應(yīng)該借鑒國(guó)外醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，按照新醫(yī)改的原則、要求，全面、深入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的醫(yī)改模式。目前，我國(guó)正在進(jìn)行醫(yī)改的試點(diǎn)工作，已初步形成了幾種醫(yī)改模式，如“神木醫(yī)療模式”、“高州模式”和“惠民醫(yī)療模式”，各具特點(diǎn)，各有所長(zhǎng)。公立醫(yī)院的發(fā)展模式必須從注重效益向強(qiáng)化內(nèi)涵轉(zhuǎn)變，在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)使用、管理部門設(shè)置、管理制度修訂、質(zhì)量考核評(píng)價(jià)、人事分配制度等方面，建立起新的運(yùn)行機(jī)制，以適應(yīng)新醫(yī)改的要求。應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改出現(xiàn)的幾種模式，探索不同條件下的醫(yī)改模式，相互借鑒、相互促進(jìn)，切忌照抄照搬、機(jī)械復(fù)制。新醫(yī)改必須在保證醫(yī)療品質(zhì)的前提下進(jìn)行，強(qiáng)化醫(yī)療行業(yè)的科學(xué)化、規(guī)范化和系統(tǒng)化監(jiān)管，確保醫(yī)療安全，不能超范圍、超能力開展醫(yī)療服務(wù)。加大政府的督導(dǎo)力度，充分依靠相關(guān)專家，進(jìn)行新醫(yī)改試點(diǎn)的科學(xué)設(shè)計(jì)、資料收集與整理，以及和綜合分析工作，有組織、有步驟地開展試點(diǎn)和擴(kuò)大試點(diǎn)工作，不斷探索醫(yī)改路徑，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善公立醫(yī)院應(yīng)的組織建設(shè)、制度建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)和機(jī)制創(chuàng)新。

加強(qiáng)臨床路徑的研發(fā)和不同疾病診治基本支出的核定，創(chuàng)新醫(yī)療費(fèi)用控制模式，加大對(duì)醫(yī)保的投入和調(diào)整不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例，正確引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)和病員分流，以建立醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，更有效地體現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的公益性，提高全民的醫(yī)療保障水平。

研究、制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入補(bǔ)貼的長(zhǎng)效機(jī)制，出臺(tái)相關(guān)操作性強(qiáng)的管理細(xì)則，補(bǔ)貼必須到位，使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能夠獲得及時(shí)、合理的補(bǔ)貼，以保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其員工的醫(yī)改積極性，從而保障新醫(yī)改順利實(shí)施。

應(yīng)該制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，嚴(yán)格市場(chǎng)、技術(shù)準(zhǔn)入制度，不斷探索區(qū)域或同城共享醫(yī)療資源有效途徑和辦法。加強(qiáng)縣鄉(xiāng)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，不斷研發(fā)和推廣應(yīng)用基層衛(wèi)生適宜技術(shù)及其配套適宜醫(yī)療儀器設(shè)備，增強(qiáng)針對(duì)常見病和多發(fā)病適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用，拓寬服務(wù)范圍，提高技術(shù)水平。同時(shí)，全面建立和完善不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診機(jī)制，適時(shí)、合理分流病員，是廣大病員真正能夠獲得適當(dāng)、有效、便捷的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

政府應(yīng)該加快研究出臺(tái)一系列配套的改革政策、規(guī)范、條例和措施，正確處理政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和人民群眾之間的關(guān)系，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療分級(jí)管理，合理配置醫(yī)療資源，有規(guī)劃、有步驟、有監(jiān)管地允許民間資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康、有序、持續(xù)發(fā)展。

[1] 杜惠峰.論新醫(yī)改中的政府責(zé)任[J].內(nèi)蒙古財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào)(綜合版),2010,8(2):117-120.

[2] 郝秀蘭,林巧文.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的公立醫(yī)院發(fā)展之路[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(7):27-30.

[3] 鐘 鳴.醫(yī)改背景下基層醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的思考[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,9 (2):8-9.

[4] 陳險(xiǎn)峰.調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性 穩(wěn)步推進(jìn)新醫(yī)改進(jìn)程[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇,2010,(3):20-21,29.

[5] 萬 劼,吳 可,史錄文.“新醫(yī)改”政策下公立醫(yī)院補(bǔ)償途徑和水平研究[J].中國(guó)藥房,2010,21(28):2609-2611.

[6] 郁曉霞,李廷玉,王萱玲.論新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院人事制度改革[J].重慶文理學(xué)院學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2010,29(5):105-107.

[7] 李 淼,張潔欣,黃 偉,等.公立醫(yī)院人事制度存在的問題與對(duì)策分析[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(2):78-80.

[8] 陶 紅.公立醫(yī)院人事制度改革之我見[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2005,(1):30-31.

[9] 張 璐,賈澤明,張陽德.淺論深化公立醫(yī)院人事制度改革[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(18):2870-2872.

[10] 王景明.積極適應(yīng)醫(yī)改搶抓醫(yī)院發(fā)展機(jī)遇[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,22(6):4-6.

[11] 呂 軍,李士華,房信剛.公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革的思路與方法[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(8):513-516.

[12] 鄭大喜.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院回歸公益性的路徑選擇[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,(5):26-29.

[13] 鄭大喜.公立醫(yī)院公益性測(cè)量與評(píng)價(jià)體系研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,1(5):101-104.

[14] 劉一宏.淺談實(shí)施績(jī)效工資在醫(yī)院人事制度改革中的重要地位[J].科技信息,2010,(28):104.

[15] 鄭大喜.新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院臨床醫(yī)生的績(jī)效考核與薪酬激勵(lì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,(6):7-10.

[16] 徐間萍,吳秀梅,謝 華.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的績(jī)效管理的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院2010,10(7):130-13.

[17] 侯婷婷,閆雙銀,姜碗貞.醫(yī)院在醫(yī)療改革中的創(chuàng)新和發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,(7):1931-1932.

[18] 趙洲娜,趙弘博.新醫(yī)改背景下醫(yī)院成本核算的對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,(3):59-61.

[19] 董立友,黃龍梅,張秀偉.新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院成本管理工作探討[J].醫(yī)院院長(zhǎng)論壇,2010,(5):17-18.