黃 巖，王俊華

（蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

國(guó)家社保局 2009年提出要擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面，切實(shí)減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有條件的地區(qū)可逐步開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作。其實(shí)，早在2008年，東莞就建立了統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并實(shí)行門診統(tǒng)籌，下面對(duì)東莞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌模式進(jìn)行分析。

1 東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌建立的原因

2000年，東莞在原有公費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ)上，改革并實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2004年，東莞參照此前出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合二為一。但是兩種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都是以大病補(bǔ)償為主，輔之以特定門診補(bǔ)償，常見(jiàn)病、多發(fā)病等普通門診幾乎得不到補(bǔ)償。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌為主要補(bǔ)償模式，僅設(shè)立大病統(tǒng)籌基金對(duì)住院和部分特殊病種大額門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。主要存在以下缺陷：（1）市民接觸最多的是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但普通門診醫(yī)保不予補(bǔ)償，這影響市民參加醫(yī)保的積極性和對(duì)醫(yī)保的認(rèn)同度；（2）大病統(tǒng)籌為主的模式導(dǎo)致看小病的積極性大打折扣，影響了市民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，容易造成小病拖成大病的情況；（3）以大病為保障對(duì)象，一般只有住院的治療費(fèi)用才可以報(bào)銷，導(dǎo)致小病轉(zhuǎn)住院的人大幅度增加，這一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)；(4)由于很多大病都是由于小病未得到及時(shí)治療所致，將保障目標(biāo)定位為保大病，不一定能獲得良好的衛(wèi)生投入績(jī)效。

為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高基金使用效率和市民受益水平，逐步擴(kuò)大市民受益面，東莞在2008年建立統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，確定了“大病統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式，通過(guò)設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對(duì)住院和門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。這是東莞醫(yī)保史上一次重要的改革。

2 東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的特點(diǎn)

2.1 門診統(tǒng)籌制度籌資與補(bǔ)償機(jī)制

2008年起，我國(guó)大部分地區(qū)進(jìn)行了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度門診補(bǔ)償?shù)脑圏c(diǎn)。許多地區(qū)的門診補(bǔ)償和住院補(bǔ)償?shù)幕鸬幕I集和使用是統(tǒng)一運(yùn)行的。而東莞的醫(yī)?；鸱珠T診和住院兩部分，基金的籌集和使用全市統(tǒng)籌并且專款專用。醫(yī)保以上年度全市職工月平均工資的3%按原渠道籌集，其中住院部分繳費(fèi)費(fèi)率為2%，住院基金用于按規(guī)定支付參保人住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費(fèi)用；門診部分繳費(fèi)率為1%，門診基金用于按規(guī)定支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用。

2.2 門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)捆綁運(yùn)作

東莞建立的統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與其他地區(qū)的醫(yī)療保障制度相比基金繳費(fèi)比例低，其中政府補(bǔ)貼又占了很大部分；同時(shí)醫(yī)保又對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。為了保持和提高參保人的受益水平，東莞政府規(guī)定參保人門診和住院報(bào)銷比例仍處在較高的水平，門診報(bào)銷最高比例達(dá)到70%。在這種情況下，努力降低和控制醫(yī)療費(fèi)用成為東莞政府必然的選擇。2008年在確立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，政府投入約5.9億建立公立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，至2010年，全市388家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)幾乎覆蓋了所有區(qū)域。同時(shí)將門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)捆綁運(yùn)作。

2.3 實(shí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制

東莞政府將醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)捆綁運(yùn)作最主要的手段就是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制，其次是逐級(jí)轉(zhuǎn)診制。參保人應(yīng)按屬地原則選擇一家社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為村（居）委會(huì)轄區(qū)內(nèi)的門診就醫(yī)點(diǎn)。除特殊情況，參保人應(yīng)至指定門診就醫(yī)點(diǎn)就醫(yī)，否則統(tǒng)籌基金不予支付。在指定門診就醫(yī)點(diǎn)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金予以核付，報(bào)銷最高比例達(dá)到70%（2009年）。參保人需要轉(zhuǎn)診的，必須由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)轉(zhuǎn)診單方能報(bào)銷。同時(shí)轉(zhuǎn)診遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診原則，一般情況下居民先到社區(qū)就診，社區(qū)解決不了的再轉(zhuǎn)到當(dāng)?shù)劓?zhèn)、街醫(yī)院門診，再解決不了轉(zhuǎn)到二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院門診，醫(yī)保報(bào)銷隨之逐級(jí)遞減10%。

2.4 門診報(bào)銷項(xiàng)目和費(fèi)用結(jié)算

東莞對(duì)參保人在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保按規(guī)定核付。東莞不僅對(duì)普通門診進(jìn)行補(bǔ)償，同時(shí)將高血壓、糖尿病等慢性病設(shè)為一類特定門診進(jìn)行補(bǔ)償并規(guī)定必須社區(qū)首診。此外，2011年?yáng)|莞政府將以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法等醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目列為醫(yī)保報(bào)銷范圍。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方，社會(huì)保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限額結(jié)算特定門診基本醫(yī)療費(fèi)，按“總量控制、定額包干”方式結(jié)算門診基本醫(yī)療費(fèi)。

3 東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度門診統(tǒng)籌的效果分析

3.1 門診統(tǒng)籌提高了參保率和受益水平

東莞建立的統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從縱向上，是過(guò)去東莞實(shí)行的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)（居）民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大發(fā)展，其中將普通門診列入醫(yī)保補(bǔ)償范圍是一個(gè)重大的突破。從橫向上，東莞也是走在全國(guó)的前列，率先將醫(yī)保門診統(tǒng)籌付諸實(shí)施。與傳統(tǒng)保大病的住院統(tǒng)籌相比，門診統(tǒng)籌大大提高了參保人的受益面，同時(shí)保障程度高，讓市民得到了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠，大大激發(fā)了老百姓的參保積極性。就參保率而言，2008年～2010年，東莞基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)迅速增長(zhǎng)，相對(duì)于實(shí)施社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的2007年參保的346.32萬(wàn)人，2008年參保人數(shù)達(dá)到了513.25萬(wàn)人，增長(zhǎng)幅度為43.2%，2010年參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了592.27萬(wàn)人[1]。

3.2 發(fā)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化了資源配置

2008年，東莞市利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立契機(jī)，投入大量的人財(cái)物在東莞建立統(tǒng)一的公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由政府全額撥款運(yùn)行，實(shí)行嚴(yán)格的收支兩條線，切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利性。在醫(yī)保制度的推動(dòng)下，東莞市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速發(fā)展，有力地促進(jìn)了東莞市衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化。更重要的是，東莞門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)捆綁運(yùn)作，實(shí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診制，這在客觀上大大提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)量，使得居民能夠更多地接觸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐漸提高對(duì)不斷改進(jìn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知度，進(jìn)而促進(jìn)居民合理利用衛(wèi)生資源和形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)行為。

3.3 維持社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性

東莞門診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)捆綁運(yùn)作，政府投入到位，這逐漸完善并發(fā)展了長(zhǎng)期落后的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，逐漸培養(yǎng)居民“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的就醫(yī)行為，進(jìn)而提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性并減輕了老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)地調(diào)研過(guò)程中，355名受訪對(duì)象中有295人認(rèn)為東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分減輕或者很好減輕了他們的負(fù)擔(dān)，占總數(shù)的 83.10%[1]；另一方面，社區(qū)首診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿和差額報(bào)銷機(jī)制，改變居民的就醫(yī)行為，進(jìn)一步控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，維持了門診統(tǒng)籌基金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，進(jìn)而鞏固了東莞新建立的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，體現(xiàn)了東莞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)越性。

3.4 提高了居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率

當(dāng)前人們普遍抱怨看病貴，東莞市醫(yī)保設(shè)定普通門診補(bǔ)償和較高的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，激發(fā)了參保居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。另一方面，門診統(tǒng)籌捆綁運(yùn)行的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因政府加大投入而不斷完善，診療水平大大提高，不但提高了居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，使得居民得到及時(shí)、主動(dòng)、低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，大大促進(jìn)了居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用，應(yīng)就診未就診率逐漸降低。從2010年統(tǒng)計(jì)年鑒可以得知，2009年全年診療人數(shù)達(dá)到51585463人，較上年增長(zhǎng)11.9%；2008年診療人數(shù)較上年增加 8%[1]。人民看病難、看病貴的現(xiàn)象將得到緩解和改善，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定起到積極作用。

4 關(guān)于東莞門診統(tǒng)籌模式進(jìn)一步思考

2009年，廣東東莞全市社保定點(diǎn)醫(yī)院參保人醫(yī)療費(fèi)增幅高達(dá)72.5%，除去保留的風(fēng)險(xiǎn)基金，該市首次出現(xiàn)無(wú)結(jié)余的情況。東莞社保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些定點(diǎn)醫(yī)院的確存在過(guò)度醫(yī)療，甚至違規(guī)騙保等行為，拉高了醫(yī)保基金支出。當(dāng)?shù)匾恍┽t(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者淡忘了基本醫(yī)療原則，沒(méi)有控制好定額導(dǎo)致超支，有的醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率甚至超過(guò)了130%。其中，最嚴(yán)重的是“掛床住院”，抽查發(fā)現(xiàn)，比例高的醫(yī)院這一現(xiàn)象達(dá)40%，低的也有10%～20%[2]。如何進(jìn)一步控制費(fèi)用，維持基金收支平衡將是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要解決的主要問(wèn)題。但是東莞社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌還是值得肯定的，建議接下來(lái)的工作中：第一，東莞政府應(yīng)繼續(xù)改革支付方式，控制門診費(fèi)用不合理上漲，對(duì)于參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式都要根據(jù)實(shí)際情況不斷改進(jìn)；第二，繼續(xù)完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效考核管理，其中應(yīng)重視老百姓的滿意度；第三，加強(qiáng)經(jīng)辦管理隊(duì)伍建設(shè)及信息化建設(shè)。鑒于門診人次多，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診服務(wù)很難逐個(gè)審核和監(jiān)控，建議各級(jí)政府要加強(qiáng)管理隊(duì)伍建設(shè)和信息化建設(shè)，提高監(jiān)管水平和管理能力，應(yīng)發(fā)揮群眾的力量，將社會(huì)監(jiān)督落到實(shí)處。

[1]蔡 濱.東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告[C].2011.

[2]賀林平.醫(yī)?；鹭M能成"唐僧肉" 如何既不沉睡也不浪費(fèi)[N].人民日?qǐng)?bào),2010-08-26。