潘音樺 劉天奇 許春梅 周燕秋

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽腺體外科，南寧市 530021)

B超引導下EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)在治療乳腺多發(fā)良性腫瘤中的應(yīng)用

潘音樺 劉天奇 許春梅 周燕秋

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽腺體外科，南寧市 530021)

目的探討B(tài)超引導下EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)在切除乳腺多發(fā)良性腫瘤中的應(yīng)用價值。方法對50例患者的125個乳腺良性腫瘤在B超引導下行EnCor真空輔助乳腺腫瘤旋切術(shù)。結(jié)果全部患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復良好，術(shù)后平均住院5.5 d。術(shù)后出現(xiàn)皮下淤血斑4例，無感染、切口下血腫及皮膚破損發(fā)生。1個月后隨訪，皮下淤血斑均已消散。3個月后隨訪，未發(fā)現(xiàn)殘留及復發(fā)病灶。結(jié)論B超引導下EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)具有微創(chuàng)、美容、高效、安全等特點，在切除乳腺多發(fā)良性腫瘤中有較好的優(yōu)勢。

乳腺良性腫瘤;真空輔助旋切系統(tǒng);B超

近年來，女性乳腺良性腫瘤發(fā)病率越來越高，目前尚無預防手段，且有一定的復發(fā)率，尤其是多發(fā)的乳腺良性腫瘤。傳統(tǒng)的乳腺腫物切除術(shù)切口大，患病飽受一次甚至多次手術(shù)的痛苦，手術(shù)后形成的瘢痕，也給她們心理、生活帶來一定的影響。因此，對于乳腺多發(fā)良性腫瘤，微創(chuàng)手術(shù)的必要性變得越來越迫切。美國強生公司于1994年推出真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(Mammotome)［1］，初期該設(shè)備在美國被FDA批準用于乳腺可疑病灶的定位活檢，自從被引進中國后，國內(nèi)醫(yī)生在用此設(shè)備進行活檢的同時發(fā)現(xiàn)了該設(shè)備的另一功能:對于小的腫瘤可以將其完全切除，從而達到治療目的，后來該設(shè)備在美國也被FDA批準用于乳腺腫物的切除手術(shù)。美國SenoRx公司的EnCor安柯乳腺全自動真空輔助旋切系統(tǒng)于2002年正式進入臨床使用，與Mammotome旋切系統(tǒng)相比，具有多種人性化的設(shè)計和更強大的功能設(shè)計，可以大大減少手術(shù)的時間，具有很大的優(yōu)勢。我院自2011年購入美國SenoRx公司生產(chǎn)的EnCor真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，在B超引導下進行乳腺良性腫瘤的切除，尤其是乳腺多發(fā)良性腫瘤的切除，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月至2012年11月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽腺體外科共完成B超引導下EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)切除乳腺多發(fā)良性腫瘤50例，切除病灶125個，平均每例2.5個，患者年齡16～48歲，平均年齡32歲，左側(cè)20例，右側(cè)28例，雙側(cè)2例，一次切除腫瘤平均2.5個，最多一次一個穿刺孔切除5個腫瘤。腫瘤直徑0.5～3.3 cm，平均1.9 cm。本組研究的納入標準為:①乳腺彩超、超聲造影顯示為邊界清楚的低回聲區(qū)或無回聲區(qū)，考慮良性病變;②腫瘤直徑小于3.5 cm;③腫瘤個數(shù)大于或等于2個;④臨床及影像學檢查無腋窩淋巴結(jié)腫大。除外B超懷疑為惡性腫瘤、腫瘤直徑超過3.5 cm或凝血功能不正常者。所有切除的腫瘤均送病理切片檢查。

1.2 工作原理 EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)由旋切刀手柄、控制主機和真空抽吸泵三大裝置組成，在切除乳腺病灶的同時，進行真空抽吸。此系統(tǒng)采用全自動切割，在一次進針以后，只需要按住“取樣”按鈕，就可以持續(xù)切割，并自動把切出的組織傳送到收集槽。此手術(shù)具有手術(shù)切口小、時間短、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點。較其他旋切系統(tǒng)相比，有如下優(yōu)勢:①采用程序設(shè)定的方法，可以對病灶的切割模式、刀槽的大小(全切或半切模式)、切割力的大小等進行設(shè)定，方便醫(yī)生針對病人和病灶的個體化差異選擇最優(yōu)的方式進行微創(chuàng)手術(shù)。②針對病人的疼痛管理方面，該設(shè)備可以具有術(shù)中注射麻醉劑功能，活檢針可以自動旋轉(zhuǎn)將藥液均勻分布到術(shù)腔，立即暫停功能可以隨時暫停切割過程，使醫(yī)生方便對病人的疼痛或異常狀況進行處理。③針對切割部位的出血，EnCor系統(tǒng)可單獨進行真空抽吸，快速將積血排空，保證術(shù)野清晰，方便進行手術(shù)。④EnCor系統(tǒng)的刀尖是其專利的三凹面弧緣刀尖，在穿刺時可減少組織的損傷，并很方便進針，尤其是一些質(zhì)地較硬的病灶。

1.3 手術(shù)步驟 患者取仰臥位，戴上眼罩以緩解緊張情緒。手術(shù)步驟包括:①B超定位:確定腫瘤的具體位置、大小、數(shù)目，并用標記筆標記。②皮膚消毒、局部麻醉及皮膚切開:選擇合適的穿刺點，盡量一個穿刺口能切除單側(cè)乳房的所有腫瘤，一般選擇乳腺外側(cè)緣或乳暈旁切口。用22G麻醉針頭予1%利多卡因在腫瘤所在皮膚、皮下及穿刺針道行局部浸潤麻醉。麻醉滿意后，予尖刀切開皮膚2～3 mm。③B超引導下置入刀頭:檢測儀器后，封閉刀槽，將旋切刀沿乳房后間隙刺入并插到腫瘤下方，退回內(nèi)刀頭，B超可清楚見到外刀頭的凹槽，調(diào)整刀頭使腫瘤恰好位于外刀頭的凹槽之上。④在B超引導下進行多角度、多處的旋切。⑤B超檢查切除后的殘腔(已被負壓封閉)內(nèi)有無出血(血腫)及腫物殘留，如無異常，予真空吸引吸凈局部的積血，退出刀頭，用無菌敷料覆蓋穿刺口，予彈力繃帶加壓包扎局部48 h［2］。術(shù)后1個月及3個月兩次隨訪。

1.4 手術(shù)要點 ①2%利多卡因稀釋為1%，再按250∶1比例加入少量腎上腺素或去甲腎上腺素，止血效果更佳。②如腫瘤直徑超過2 cm，可以通過改變刀槽方向及深度來分段切除腫瘤。③如腫瘤距離皮膚較近，可將刀頭置于腫瘤頭側(cè)或腳側(cè)，通過改變刀槽方向切除腫瘤，這樣不易損傷皮膚。④單側(cè)乳腺腫瘤均用一把旋切刀完成手術(shù)，雙側(cè)乳腺腫瘤分別用兩把旋切刀完成手術(shù)。⑤對于乳腺囊腫的切除，當術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)囊腫消失后，不要退出旋切刀，需在原手術(shù)區(qū)域多方向旋轉(zhuǎn)旋切刀旋切數(shù)次，基本上能將囊壁完全切除。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)順利。術(shù)后病理提示:乳腺纖維腺瘤34例，乳腺囊腫4例，乳腺增生7例(其中1例數(shù)個標本中發(fā)現(xiàn)了乳腺不典型增生)，乳腺腺病5例。對乳腺不典型增生患者隨后進行了乳腺區(qū)段切除手術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理提示:乳腺不典型增生伴纖維腺瘤形成。術(shù)后恢復良好。患者平均住院5.5 d。術(shù)后出現(xiàn)皮下淤血斑4例，無感染、切口下血腫及皮膚破損發(fā)生。1個月后隨訪，皮下淤血斑均已消散。8月份以前手術(shù)的37例患者，3個月后隨訪，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留及復發(fā)和新發(fā)病灶。

3 討論

傳統(tǒng)的乳腺良性腫物切除手術(shù)切口大，尤其是乳腺多發(fā)良性腫瘤，手術(shù)切口多，甚至需要多次手術(shù)，術(shù)后瘢痕嚴重影響乳房的美觀，給女性帶來較大的心理創(chuàng)傷。當腫瘤邊界不清晰或觸診陰性時，如乳腺增生結(jié)節(jié)、部位較深的良性腫瘤等，傳統(tǒng)手術(shù)會導致出血較多及殘留的可能，術(shù)后容易復發(fā)。如為避免腫瘤殘留而行乳腺區(qū)段切除，又具有一定的盲從性［3］，創(chuàng)傷較大，局麻效果差，患者在手術(shù)的時候往往痛苦萬分。特別是多發(fā)病灶，由于切除范圍較大，術(shù)后局部皮膚凹陷，嚴重影響乳房外觀，患者往往難以接受。EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)只需要在患側(cè)乳房較隱蔽的皮膚上切一個2～3 mm大小的切口，在局麻下，利用真空吸引及旋切的原理，能在短時間內(nèi)(10～20 min)將直徑在3.0 cm以內(nèi)的腫瘤完整切除，B超引導使手術(shù)定位準確、簡便，又能確保腫瘤的完全切除，完全無殘留，對于多發(fā)腫瘤，一個切口就能把腫瘤全部切除完全，具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、無瘢痕、安全可靠、省時、簡便、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，符合當今微創(chuàng)醫(yī)學的發(fā)展方向，是年輕女性乳腺良性腫瘤尤其是多發(fā)腫瘤的理想選擇。

本研究50例患者125枚腫塊全部為一次切除，一個2～3 mm的穿刺口最多一次切除了5個腫瘤，只使用了20 mL的1%利多卡因，麻醉效果好，患者術(shù)中未訴不適，手術(shù)順利，術(shù)后1個月隨訪，乳房穿刺口愈合佳，位置隱蔽。傳統(tǒng)的乳腺腫物切除的切口通常為2～3 cm，多發(fā)腫物切除手術(shù)切口多，受人體對利多卡因最大耐受劑量的影響，每次手術(shù)最多只能切除3～4個腫瘤，患者往往需要二次甚至三次手術(shù)方能將多發(fā)腫瘤完全切除，特別是雙側(cè)多發(fā)腫瘤的患者。如不幸術(shù)后腫瘤再次復發(fā)，患者需要再次手術(shù)，乳房往往千瘡百孔，苦不堪言。EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)在乳腺良性腫瘤切除尤其是多發(fā)腫瘤中的優(yōu)勢。大部分學者在進行旋切手術(shù)時，一般限制腫瘤大小在3 cm以內(nèi)［4，5］。而本研究中有2例腫瘤直徑超過3 cm，小于3.5 cm，由于旋切刀槽長度為2 cm，故分兩段將腫瘤切除，旋切的同時壓迫止血，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)大出血，術(shù)后亦未出現(xiàn)皮下血腫，由于加壓包扎，局部皮膚有少許凹陷，但術(shù)后1個月隨訪，凹陷處皮下已被脂肪組織填充，乳房外觀恢復正常。故我們認為，只要處理得當，EnCor手術(shù)亦適用于直徑小于4 cm的腫瘤。本研究患者平均住院日為5.5 d，一位雙側(cè)乳腺多發(fā)腫瘤的患者，左右乳房各一個穿刺口，共切除腫瘤8個，大大節(jié)約了患者的住院時間，減少了患者的痛苦，有效地提高了住院病人周轉(zhuǎn)率。手術(shù)切口小，術(shù)后無需使用抗生素，感染率為零，符合Ⅰ類切口抗生素使用原則。手術(shù)無需進入中心手術(shù)室操作，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理工作較傳統(tǒng)手術(shù)簡單，節(jié)約了大量臨床資源［6］。50例患者術(shù)后僅4例出現(xiàn)了皮下淤血斑，無1例出現(xiàn)皮下血腫，術(shù)后1個月后隨訪，淤血斑已全部消散，說明手術(shù)的安全性高，效果好?，F(xiàn)代女性對生活質(zhì)量的要求越來越高，特別是對于乳房的健康，EnCor真空輔助旋切術(shù)在為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益的同時，又能滿足女性患者形體美需要，特別是對于年輕女性具有重要的意義。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)在B超引導下EnCor真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)對于乳腺隱匿性病灶的治療也有很大的優(yōu)勢。本研究50例患者中，有1例患者其中一個病灶術(shù)后病理提示乳腺不典型增生。該患者此處病灶為觸診陰性的隱匿性乳腺病灶，同時有單側(cè)多發(fā)乳腺腫瘤，我們術(shù)中探查時，通過B超檢查發(fā)現(xiàn)靠近乳房后間隙處有一低回聲區(qū)，直徑約0.5 cm，B超診斷考慮為乳腺增生可能性大。我們在實施旋切術(shù)的時候也將此病灶一并切除，術(shù)中冰凍病理證實為乳腺不典型增生。隨后我們對該患者進行了乳腺區(qū)段切除手術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理提示:乳腺不典型增生伴纖維腺瘤形成。過去我們對于臨床上無法觸及的乳腺隱匿性病灶通常采取的是巴德細針穿刺細胞學檢查，但其敏感性較差，假陰性率較高，使患者錯過了最佳的手術(shù)時機。EnCor真空輔助乳腺旋切系統(tǒng)通過旋切對于乳腺隱匿性病灶能同時達到診斷和治療的目的。

隨著社會進步，女性對乳房健康越來越重視，如何選擇創(chuàng)傷小又能切除腫瘤的手術(shù)方法變得越來越迫切。EnCor真空輔助乳腺旋切手術(shù)具有微創(chuàng)、美容、高效、安全等特點，必將擁有越來越廣闊的應(yīng)用前景。

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R 737.9

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1673-6575(2012)06-0615-03

潘音樺(1981～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:乳腺外科。

2012-08-13

2012-10-21)