陳詩(shī)偉 陳詩(shī)蕓 張思奮 羅湛濱 梁學(xué)敏

(1廣東省中醫(yī)院肛腸科，廣州市 510120;2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州市510000)

纖維結(jié)腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性大腸息肉35例臨床分析

陳詩(shī)偉1陳詩(shī)蕓2張思奮1羅湛濱1梁學(xué)敏1

(1廣東省中醫(yī)院肛腸科，廣州市 510120;2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州市510000)

目的探討纖維結(jié)腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性大腸息肉的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析該院2003年以來住院的35例復(fù)雜性大腸息肉患者臨床資料，其中8例行腹腔鏡監(jiān)控下內(nèi)鏡切除術(shù)，27例行內(nèi)鏡輔助腹腔鏡下腸段切除術(shù)。結(jié)果內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間為 25～110 min，平均(52.6±29.7)min;住院時(shí)間 3 ～5 d，平均(4 ±0.9)d。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為 65 ～310 min，平均(171.9±60.6)min;術(shù)中出血量為 10 ～250 mL，平均(84.4 ±66.7)mL;住院時(shí)間 8 ～22 d，平均(12.4±3.4)d;術(shù)后病理提示原位癌(pTis)共6例，中分化腺癌1例(pT1)。全部病例手術(shù)過程順利，術(shù)中術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論纖維結(jié)腸鏡與腹腔鏡鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性大腸息肉為術(shù)者提供更全面的探查術(shù)野、更準(zhǔn)確的定位、更完善的治療方案，也可減少患者創(chuàng)傷及疼痛。

腹腔鏡;纖維結(jié)腸鏡;大腸息肉;治療

大腸息肉是臨床常見疾病，其中腺瘤性息肉是一種癌前病變。體積大的息肉比體積小者更具有惡變傾向，直徑≥2 cm的腺瘤中大約有50%會(huì)發(fā)生癌變［1］，與腺瘤的數(shù)量、位置、組織學(xué)類型及分化程度等因素也有關(guān)，所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理大腸息肉對(duì)預(yù)防大腸癌具有重要意義。大腸息肉的處理原則是發(fā)現(xiàn)息肉即行摘除，目前摘除息肉的方法主要是在內(nèi)鏡下行各種摘除術(shù)。但對(duì)于某些類型的大腸息肉單純行內(nèi)鏡下摘除難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，既往該部分病人多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，2003年以來我們聯(lián)合纖維結(jié)腸鏡與腹腔鏡治療大腸息肉35例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35例，男14例，女21例。年齡25～77歲，平均 59.7歲。主訴首要癥狀分別為便血(7例)、大便性狀改變(19例)、腹痛(5例)、其他(4例)。所有病例均存在單純內(nèi)鏡下難以處理的息肉，包括:①體積較大的廣基息肉(直徑＞2 cm);②位于肝曲、脾曲等特殊部位難以完成內(nèi)鏡下操作;③無(wú)法排除基底惡變，切除深度較深，容易導(dǎo)致出血、穿孔等并發(fā)癥;④家族性息肉病。其中位于直腸上段9例，乙狀結(jié)腸11例，降結(jié)腸5例，橫結(jié)腸3例，升結(jié)腸6例，家族性息肉病1例。術(shù)前病理活檢結(jié)果如下:管狀腺瘤12例、管狀絨毛狀腺瘤5例、炎性息肉1例、腺瘤伴低級(jí)別內(nèi)瘤變10例、腺瘤伴高級(jí)別內(nèi)瘤變7例。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均先行內(nèi)鏡下息肉切除，對(duì)于殘留單純內(nèi)鏡下難以處理的息肉，予鉗夾取活檢了解病理類型，部分病例行超聲內(nèi)鏡檢查，同時(shí)標(biāo)記息肉大概部位。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d進(jìn)食半流飲食，每日口服石蠟油30 mL，適當(dāng)補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)前1 d進(jìn)食全流質(zhì)無(wú)渣飲食，同時(shí)予口服腸道抗生素甲硝唑片，術(shù)前晚服用蓖麻油30 mL進(jìn)行腸道清潔。手術(shù)室同時(shí)準(zhǔn)備纖維結(jié)腸鏡及腹腔鏡兩套器械，麻醉方式全部采用氣管內(nèi)插管全麻。

1.2.2 手術(shù)方法 患者采取膀胱截石位，麻醉成功后根據(jù)內(nèi)鏡探查結(jié)果選擇以下手術(shù)方式:①腹腔鏡監(jiān)控下內(nèi)鏡切除:第1穿刺點(diǎn)選擇在臍下緣處置12 mm一次性戳卡，置入腹腔鏡。然后根據(jù)息肉位置選擇第二穿刺點(diǎn)，左半結(jié)腸息肉一般于右側(cè)上下腹各置12 mm及5 mm一次性戳卡，右半結(jié)腸一般于左側(cè)上下腹各置12 mm及5 mm一次性戳卡。通過腹腔鏡的牽拉、鉗夾、推擋等腔鏡技術(shù)使息肉得以更好地暴露而便于內(nèi)鏡下切除，廣基息肉的切除范圍應(yīng)當(dāng)包括肉眼可見的正常組織，同時(shí)在并發(fā)出血、穿孔時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以縫扎修補(bǔ)治療。②內(nèi)鏡輔助腹腔鏡下腸段切除:根據(jù)內(nèi)鏡檢查明確息肉部位或分布范圍，參照腹腔鏡腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)放置戳卡，氣腹壓力維持在13 mmHg左右。在腹腔鏡下標(biāo)記息肉部位或分布范圍，明確所切除腸段后使用腹腔鏡行腸段切除吻合術(shù)。

2 結(jié)果

35例患者中行腹腔鏡監(jiān)控下內(nèi)鏡切除術(shù)8例，行內(nèi)鏡輔助腹腔鏡下腸段切除術(shù)27例，其中1例為家族性息肉病患者，在腹腔鏡下行次全大腸切除術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間為25 ～110 min，平均(52.6±29.7)min;住院時(shí)間3～5 d，平均(4±0.9)d。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為 65～310 min，平均(171.9±60.6)min;術(shù)中出血量為 10 ～ 250 mL，平均(84.4 ±66.7)mL;住院時(shí)間8 ～22 d，平均(12.4 ±3.4)d;大部分病例在術(shù)后第2、3天恢復(fù)全流飲食，術(shù)后均無(wú)吻合口漏、出血、腸梗阻等并發(fā)癥。所切除息肉標(biāo)本直徑大小為1.8 ～ 4 cm，平均(2.9±0.6)cm。術(shù)后病理提示原位癌(pTis)共6例，中分化腺癌1例(pT1)，均已行腹腔鏡下腸段切除術(shù)，囑患者術(shù)后定期隨訪。

3 討論

腺瘤性息肉是結(jié)直腸息肉中最常見的病理類型，是結(jié)腸黏膜腺體發(fā)生的真性腫瘤。結(jié)直腸癌絕大多數(shù)是由腺瘤性息肉演變而來［2］。大腸息肉治療首選仍是行內(nèi)鏡下摘除。小的或有蒂息肉可用活檢鉗或圈套器電切摘除，大的或廣基的息肉則往往只能行鉗取活檢確定病理性質(zhì)后再選擇開腹手術(shù)。由于開腹手術(shù)往往存在切口大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)較慢等弊端，大腸息肉的患者難以接受。而腹腔鏡手術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、愈合快、腹壁疤痕少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［3］，在大腸息肉的治療上具有很大的優(yōu)勢(shì)，患者更容易接受。纖維結(jié)腸鏡與腹腔鏡的聯(lián)合手術(shù)，充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，可為患者提供更佳的治療方案。

對(duì)于可在內(nèi)鏡下切除、浸潤(rùn)深度不超過黏膜下層的廣基息肉，由于直接行內(nèi)鏡下切除出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大，或由于息肉位于脾曲、肝曲等特殊部位，操作困難，內(nèi)鏡下無(wú)法完整切除，可在腹腔鏡輔助下分離局部粘連、適當(dāng)游離腸段、牽拉使其伸直，便于內(nèi)鏡通過及操作。也可以通過腹腔鏡固定息肉所在腸管，頂起息肉所在部位，利于廣基息肉的完整切除。若內(nèi)鏡下切除時(shí)出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，在腹腔鏡的監(jiān)控下可及時(shí)進(jìn)行止血、局部修補(bǔ)等處理，必要時(shí)可中轉(zhuǎn)行腹腔下腸段切除，預(yù)防病情的進(jìn)一步發(fā)展。在行內(nèi)鏡檢查及處理時(shí)，由于需要不斷打氣擴(kuò)張腸管顯露視野，為了避免腸管過度充盈影響腹腔鏡觀察，可在病變部位近端使用無(wú)創(chuàng)腸鉗或巾帶夾閉腸管，同時(shí)調(diào)低腹腔鏡亮度，以免影響內(nèi)鏡觀察［4］。

對(duì)于單純內(nèi)鏡下無(wú)法切除的息肉，可在內(nèi)鏡輔助腹腔鏡下行腸段切除。由于腹腔鏡通過器械操作，術(shù)者缺乏精細(xì)的觸覺，查找病灶難度較大?？赏ㄟ^內(nèi)鏡進(jìn)行即時(shí)準(zhǔn)確的病灶定位，必要時(shí)在病灶處給予強(qiáng)光指示，腹腔鏡下用鈦夾標(biāo)記息肉所在位置。對(duì)于家族性息肉病患者，通過內(nèi)鏡可明確息肉的分布范圍，從而確定切除腸段范圍。但大腸息肉屬于良性病變，故切除范圍不宜過大。同時(shí)行內(nèi)鏡檢查定位后需要將腸腔內(nèi)所注射液體、氣體充分吸出，以免影響腹腔鏡操作。

綜上所述，纖維結(jié)腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療大腸息肉可為術(shù)者提供更全面的探查術(shù)野、更準(zhǔn)確的定位、更完善的治療方案，同時(shí)也減少了患者的創(chuàng)傷及痛苦。

［1］ 曾慶貴，潘 越.大腸息肉的內(nèi)鏡下治療［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(8):885 －886.

［2］ Higham PD，Hilton CJ，Aitcheson JD，et al.Dose QT dispersion reflect dispersion of ventricular recovery［J］.Circulation，1992，86(4):392.

［3］ Hoffman GC，Baker JW，F(xiàn)itchett CW，et al.Laparoscopic assisted colectomy.Initial experience［J］.Ann Surg，1994，219(6):732 －740.

［4］ 虞正鑫，陳春國(guó)，胡 偉，等.腹腔鏡與結(jié)腸鏡聯(lián)合診治復(fù)雜性大腸息肉臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2007，2(12):748.

R 574.6

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1673-6575(2012)06-0624-02

陳詩(shī)偉(1981～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向:結(jié)直腸癌、痔瘺及便秘等大腸肛門疾病的外科研究。

2012-08-10

2012-10-15)