甘精華
(廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科,南寧市 530001)
宮腔鏡在取環(huán)失敗后的應(yīng)用
甘精華
(廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科,南寧市 530001)
目的探討宮腔鏡在處理常規(guī)取環(huán)失敗后的診治價值。方法回顧分析該院2008年1月至2012年1月對門診常規(guī)取環(huán)失敗的37例患者應(yīng)用宮腔鏡處理的臨床資料。結(jié)果37例患者中環(huán)嵌頓14例,位置正常6例,移位宮角2例,完全異位宮腔外4例,部分異位宮腔外1例,無尾絲4例,尾絲卷縮宮內(nèi)2例,斷裂殘留4例。宮腔鏡下一次成功取環(huán)32例,腹腔鏡取環(huán)4例,宮腹腔鏡聯(lián)合取環(huán)1例。結(jié)論宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)環(huán)的情況、明確診斷、安全、微創(chuàng)、取環(huán)成功率高,可作為常規(guī)取環(huán)失敗后的首選診斷和治療方法。
宮內(nèi)節(jié)育器;宮腔鏡;取環(huán)術(shù)
宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆的避孕工具,是我國育齡婦女的主要避孕措施,目前我國應(yīng)用這種避孕方法的婦女占世界IUD避孕人數(shù)的80%[1],是世界上使用IUD最多的國家。隨著宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用,宮內(nèi)節(jié)育器變形、嵌頓、斷裂、殘留、異位等時有發(fā)生,致使常規(guī)盲視操作下取環(huán)術(shù)失敗。現(xiàn)應(yīng)用宮腔鏡對常規(guī)取環(huán)失敗的37例患者進(jìn)行檢查及取環(huán),療效滿意,報告如下。
1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月在我院及外院門診常規(guī)取環(huán)失敗的37例患者,年齡21~68歲,平均43歲。放置IUD 1~40年,平均8年。取環(huán)原因:經(jīng)量增多12例,絕經(jīng)后10例,經(jīng)期延長5例,再生育要求取環(huán)3例,腹痛2例,帶環(huán)妊娠2例,合并子宮肌瘤2例,人流術(shù)后放環(huán)閉經(jīng)1例,其中帶環(huán)超過15年4例。所有患者均常規(guī)取環(huán)2~5次失敗。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詳細(xì)詢問病史,了解放環(huán)的時間、環(huán)的類型、放環(huán)時間、取環(huán)原因、取環(huán)失敗次數(shù)。所有病例均行B超和(或)盆腔X平片檢查,了解環(huán)或殘留環(huán)的有無及位置,同時了解其與宮壁間的關(guān)系。術(shù)前育齡婦女口服米非司酮25 mg,Bid×2 d,絕經(jīng)婦女口服補(bǔ)佳樂1 mg,Qd×7 d,術(shù)前晚均予宮頸插尿管留置,陰道穹窿放置米索前列醇400 μg(高血壓、心臟病者禁用),術(shù)晨禁飲禁食。1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械采用美國Stryter公司生產(chǎn)的宮腔鏡器械,以50%甘露醇作為膨?qū)m介質(zhì),全自動高精度控制的液體膨?qū)m機(jī),壓力設(shè)定為 80~100 mmHg,流速350 mL/min?;颊吲趴瞻螂缀螅“螂捉Y(jié)石位。常規(guī)消毒外陰、陰道,鋪巾,探條探宮深,擴(kuò)張宮頸至7號擴(kuò)條置入宮腔檢查鏡,探查宮腔。根據(jù)宮內(nèi)環(huán)的類型、位置、嵌頓程度及斷裂部位采用不同方法取環(huán):如環(huán)完整且游離,取環(huán)鉤或異物鉗與鏡體一起進(jìn)宮腔,鉤鉗取環(huán)下緣,連同鏡體退出宮頸外口;環(huán)小部分嵌頓者,直視下異物鉗鉗夾游離部分,退出宮腔鏡將環(huán)牽引至宮頸口,換血管鉗鉗夾向外牽拉處宮頸外口,如遇到阻力,可將環(huán)絲剪斷,牽拉一斷端將環(huán)絲全部拉出;合并宮腔粘連,環(huán)無法顯示,電切宮腔鏡用電針切開粘連帶,顯露環(huán)后再鉤取或鉗夾取出;環(huán)斷裂殘留或并嵌頓不易取出者,直視下異物鉗取出或電針切開嵌頓部分的表面組織再取出;環(huán)完整但只要小部分顯露于宮腔或?qū)m腔鏡下宮腔內(nèi)未見環(huán),需腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)取出。
宮腔鏡下所見:金屬環(huán)圓環(huán)13例(位置正常2例,嵌頓5例,斷裂殘留3例,環(huán)小部分顯露在宮腔1例,宮內(nèi)未見環(huán)2例),宮形環(huán)9例(嵌頓6例,斷裂殘留1例,宮內(nèi)未見環(huán)2例),吉尼環(huán)5例(無尾絲3例,尾絲卷縮宮內(nèi)1例,環(huán)移位宮角1例),T型塑料環(huán)4例(嵌頓2例,無尾絲1例,尾絲卷縮宮內(nèi)1例),γ環(huán)3例(位置正常2例,移位宮角1例),愛母環(huán)2例(嵌頓1例,肌壁間肌瘤壓迫宮腔變形而環(huán)位置正常1例),節(jié)育花1例(位置正常)。37例患者中環(huán)嵌頓14例,位置正常6例,移位宮角2例,完全異位宮腔外4例,部分異位宮腔外1例,無尾絲4例,尾絲卷縮宮內(nèi)2例,斷裂殘留4例。合并宮腔粘連5例,內(nèi)膜息肉3例,黏膜下肌瘤1例,肌壁間肌瘤1例。37例中32例在宮腔鏡下一次成功取出,同時予息肉及黏膜下肌瘤電切,宮腔粘連分離術(shù)。4例宮腔內(nèi)未見環(huán)者考慮環(huán)異位腹腔,在腹腔鏡下順利取出,1例部分異位宮體外,予宮、腹腔鏡聯(lián)合取出。37例均手術(shù)順利,無明顯出血,無子宮穿孔、空氣栓塞、心腦綜合征、稀釋性低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生。
3.1 常規(guī)取環(huán)困難的原因 宮內(nèi)放置節(jié)育器是我國采用最多的一種避孕措施,由于環(huán)的尾絲迷失、斷裂、嵌頓、粘連等使得常規(guī)取環(huán)十分困難,歸納其原因如下:①絕經(jīng)后卵巢功能減退、宮頸堅硬、子宮萎縮,因此,環(huán)相對過大,易使環(huán)變形、嵌頓,使取環(huán)困難[2]。②環(huán)放置時間超過環(huán)的有效期,環(huán)變質(zhì),易變形、斷裂。③剖宮產(chǎn)或人流術(shù)后子宮大、軟、宮腔內(nèi)膜受損,如此時放環(huán),環(huán)與宮壁摩擦發(fā)生炎癥,子宮收縮環(huán)嵌入肌層,易造成嵌頓、粘連。④哺乳期子宮小、軟,易損傷,放環(huán)刺激子宮收縮,易引起嵌頓?;虿溉槠诤髮m腔變大,環(huán)位置改變或尾絲縮進(jìn)宮腔。⑤放環(huán)時,外露宮頸外口的過短,尾絲卷曲于宮腔內(nèi)。⑥取環(huán)前未了解環(huán)的類型,不能使用相應(yīng)的取器器械,習(xí)慣用鉤盲目取環(huán)。⑦放、取環(huán)操作粗暴,使得子宮肌層受損,環(huán)嵌頓,或強(qiáng)行牽拉扭轉(zhuǎn)使環(huán)斷裂。⑧環(huán)套住黏膜下肌瘤或肌壁肌瘤壓迫宮腔變形,環(huán)位置改變。以上因素均可造成常規(guī)盲視的取環(huán)困難或失敗。本資料顯示環(huán)取出困難常見原因是嵌頓、斷裂殘留共20例,占54.05%,環(huán)位置正常、移位位、尾絲迷失盲取失敗共16例,占43.24%,環(huán)異位5例,占13.51%。
3.2 宮腔鏡在取環(huán)中的臨床價值 放環(huán)操作簡單、方便,但取環(huán)時可因尾絲脫落、環(huán)斷裂、殘留、嵌頓、異位或合并肌瘤等無法取出。超聲檢查能提示環(huán)在宮內(nèi)位置及與肌壁的關(guān)系,不能顯示環(huán)的形態(tài);X線能提示環(huán)的存在及形態(tài),但不能提示環(huán)在宮內(nèi)的位置及與肌層的關(guān)系。而宮腔鏡卻能彌補(bǔ)了以上兩者的不足,它能直接觀察環(huán)的類型、在宮腔內(nèi)的位置、有無嵌頓及嵌頓深度,同時觀察有無宮腔畸形、宮腔粘連、宮腔內(nèi)肌瘤等,針對具體情況選擇取環(huán)方法及器械,提高了取環(huán)的成功率。同時,宮腔鏡可避免因盲目取環(huán)引起的環(huán)斷裂、殘留、子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。特殊類型的環(huán),如γ環(huán)、節(jié)育花環(huán)、吉尼環(huán)、無尾絲及尾絲卷縮的T形環(huán),一味用取環(huán)鉤則無法取出,而宮腔鏡下可避免肓目取環(huán)。本資料用取環(huán)鉤取這些特殊類型環(huán)失敗者有13 例,占 35.14%。
3.3 宮腔鏡在取環(huán)中需注意的問題 宮腔鏡下取環(huán)較常規(guī)取環(huán)具有明顯優(yōu)勢,成功率高,但也存在手術(shù)風(fēng)險,如空氣栓塞、子宮穿孔、心腦綜合征、稀釋性低鈉血癥及環(huán)斷裂、殘留等。當(dāng)合并嚴(yán)重宮腔粘連、環(huán)嵌頓較深時,宮腔鏡檢查不能明確環(huán)的位置、嵌頓深度及與盆腔臟器的關(guān)系,此時宮腔鏡取環(huán)就有可能造成子宮穿孔,甚至損傷盆腔內(nèi)臟器,此時B超監(jiān)視動態(tài)觀察取環(huán)過程很重要,必要時腹腔鏡下監(jiān)視,它可以提高取環(huán)的準(zhǔn)確性及安全性,預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。如果環(huán)部分或全部異位子宮漿膜層外,則需腹腔鏡下取環(huán),同時修補(bǔ)子宮。本資料中4例環(huán)異位腹腔,需腹腔鏡下取環(huán),1例環(huán)部分異位宮體外,行宮腹腔鏡聯(lián)合取環(huán)。綜合上述,宮腔鏡可直接觀察宮腔內(nèi)情況,對嵌頓、斷裂、殘留環(huán)及特殊類型環(huán)具有直觀、明確診斷、微創(chuàng)、取環(huán)成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),目前越來越多地應(yīng)用于困難取器患者的取環(huán)[3],值得臨床推廣。
[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:364.
[2] 湯紅燕.宮腔鏡治療絕經(jīng)期取器困難的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(4):2419 -2420.
[3] 黃立冬,楊 柳.宮腔鏡檢查380例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(2):107 -108.
R 713.9
B
1673-6575(2012)06-0632-02
甘精華(1969~),女,本科,副主任醫(yī)師,研究方向:婦科內(nèi)鏡及婦科腫瘤。
2012-08-20
2012-10-15)