徐志堅(jiān) 陳秉雄 吳積新 何引雙 蔡永林

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，梧州市 543002)

單純性腎囊腫是一種常見病，隨著年齡增長(zhǎng)有增多趨勢(shì)。單純性腎囊腫治療以往多采用手術(shù)治療或采用腹腔鏡去頂減壓或摘除術(shù)，治療效果雖好，但操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，費(fèi)用高，住院時(shí)間長(zhǎng)。亦有作者在X線、CT監(jiān)視下行腎囊腫穿刺硬化治療，但操作者不可避免接觸射線，而且實(shí)時(shí)、立體定位較困難，操作難度較大。我科1995年至2012年對(duì)100例單純性腎囊腫的病人采用B超引導(dǎo)下穿刺硬化的方法，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病人均為我院門診或住院經(jīng)B超、靜脈腎盂造影或CT增強(qiáng)造影確診為單純性腎囊腫，病人均有不同程度的腰痛或腹痛，囊腫直徑2～15cm，部分為多發(fā)性囊腫，年齡15～75歲，排除惡性囊腫、腎癌、多囊腎、腎盂源性囊腫、腎積水等，無合并嚴(yán)重心、肺、腎疾患的患者。100例患者按入選先后依隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成兩組，A組囊腫穿刺抽液后囊內(nèi)注入魚肝油酸鈉硬化治療，B組囊腫穿刺抽液后囊內(nèi)注入無水乙醇硬化治療。A組50例，男27例，女23例，年齡20～63歲(中位年齡28歲)囊腫直徑(6±3)cm，平均病程(確診腎囊腫)1年;B組男24例，女26例，年齡15～75歲，(中位年齡30歲)，囊腫直徑(7±3)cm，平均病程(確診腎囊腫)1.5年。二組在性別、年齡、病程、囊腫大小方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 儀器與治療方法 儀器為日立ECCB-5500超聲診斷儀，為扇掃探頭并配有簡(jiǎn)易支架及穿刺導(dǎo)向器，頻率為2～5MHz，穿刺針為18G的PTC針，長(zhǎng)22cm。穿刺前，B超室經(jīng)紫外線照射滅菌，治療室配備足夠的醫(yī)療搶救設(shè)備和抗過敏藥物(如腎上腺素、抗組胺藥、皮質(zhì)激素等)，并對(duì)每例患者常規(guī)查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝功能、生化、輸血前5項(xiàng)，測(cè)量T、P、R、BP，了解患者對(duì)藥物、酒精等過敏史，行魚肝油酸鈉過敏試驗(yàn)。準(zhǔn)備好用環(huán)氧乙烷消毒的保鮮膜、橡皮筋，高溫滅菌的B超耦合劑、保護(hù)袖套、腰穿穿刺針以及18G的PTC針。簡(jiǎn)易支架、穿刺導(dǎo)向器予以戊二醛浸泡消毒。視患者囊腫所處的位置，取俯臥、側(cè)臥、仰臥均可，用2～5HMz標(biāo)準(zhǔn)探頭掃查所選取的穿刺點(diǎn)，探測(cè)囊腫的大小、位置，初步確定進(jìn)針的深度、角度，力求穿刺進(jìn)針點(diǎn)距離目標(biāo)囊腫最近，經(jīng)過正常腎實(shí)質(zhì)最少，并注意囊腫與肝、脾、腸道、肺臟等臟器的毗鄰關(guān)系，避免造成損傷。特別是在穿刺腎臟上極的囊腫時(shí)，尤其需要注意。選取好理想的穿刺進(jìn)針點(diǎn)后，消毒穿刺區(qū)皮膚，鋪蓋滅菌孔巾，先于穿刺探頭涂B超耦合劑，然后套上環(huán)氧乙烷滅菌的保鮮薄膜，并用橡皮筋扎緊，探頭手柄套上保護(hù)袖套。安裝經(jīng)過消毒的B超探頭支架、定位器，再次涂抹滅菌的B超耦合劑，再次仔細(xì)定位，使囊腫位于引導(dǎo)線上，并使穿刺針道避開重要的臟器、大血管。吸取利多卡因，用腰穿針經(jīng)過探頭定位器槽溝沿B超導(dǎo)引線作皮膚至腎包膜局麻。再取18G的PTC針，經(jīng)過定位器槽溝，沿B超導(dǎo)引線進(jìn)針，實(shí)時(shí)定位可清晰觀察到穿刺針?biāo)?jīng)過的路徑。當(dāng)針尖達(dá)到腎周表面時(shí)，令患者減緩呼吸活動(dòng)度或暫時(shí)屏氣，同時(shí)迅速進(jìn)針達(dá)囊腫中央部。取出針芯，用注射器反復(fù)抽吸抽凈囊腫液，并記錄囊液總量，囊腫液送檢，行細(xì)菌培養(yǎng)、常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查，其后，A囊腫穿刺抽液后囊內(nèi)注入囊腫液1/3量的魚肝油酸鈉硬化治療，B囊腫穿刺抽液后取2mL囊液與等量無水乙醇進(jìn)行快速蛋白凝固試驗(yàn)。如有白色絮狀物出現(xiàn)，可進(jìn)行硬化治療［1］，然后注入囊液量1/5～1/3的無水乙醇，但每次量不超過50mL，保留3～5min后抽出，可見抽出液呈混濁乳白色，將囊液再次抽盡并再次注入注入囊液量1/5～1/3的無水乙醇，如此重復(fù)2～3次至抽出液澄清透明為止，保留1/10囊腫液量的無水酒精。治療結(jié)束后迅速拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)，腹帶加壓包扎，術(shù)后平臥8h。治療期間記錄不良反應(yīng)及患者的依從性，術(shù)后次日、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查B超一次，以后每年復(fù)查B超一次，術(shù)后3個(gè)月記錄患者腰痛、腹痛改善情況，并用專用隨訪記錄本記錄患者的每次檢查所見。

1.3 腹痛、腰痛程度分級(jí)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 腹痛或腰痛程度:①0級(jí)，無腹痛或腰痛;②Ⅰ級(jí)，輕度疼痛，但不影響工作，不必服止痛劑;③Ⅱ級(jí)，中度疼痛，部分影響工作，需服止痛劑;④Ⅲ級(jí)，重度疼痛，需全休或服止痛劑不能緩解。緩解腹痛或腰痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn):①好轉(zhuǎn)，腹痛減輕至少1個(gè)級(jí)別;②無效，腹痛或腰痛無緩解或加重。

1.4 B超檢查療效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①愈合:囊腫消失，線狀瘢痕形成，或直徑＜1cm，并在隨訪期間未復(fù)發(fā)或長(zhǎng)大;②有效:囊腫直徑縮小等于或超過50%;③無效:囊腫直徑縮小不足50%或無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，二組單純性囊腫療效的比較采用精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效 穿刺抽液硬化治療3個(gè)月后，A組腹痛、腰痛好轉(zhuǎn)率94%(50/47)，B組好轉(zhuǎn)率92%(50/46)，二者經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。1年后復(fù)查B超，A組囊腫愈合率92%(46/50)，有效率98%(4/950)，B組囊腫愈合率90%(45/50)，有效率100%(50/50)，A、B二組囊腫的愈合率、有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 共有12例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中5例為術(shù)后穿刺針口疼痛，但均不嚴(yán)重，無需特殊處理，1 d后基本緩解;2例應(yīng)用無水酒精硬化治療的患者于拔除穿刺針后出現(xiàn)腰、上腹部燒灼樣疼痛、出冷汗，對(duì)癥處理后當(dāng)天即緩解;2例出現(xiàn)輕度顏面潮紅，均為無水乙醇硬化治療組，考慮為乙醇副作用，1 d后好轉(zhuǎn);3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，均出現(xiàn)于魚肝油酸鈉治療組，其中2例高熱、1例中等程度發(fā)熱，但無畏寒，無皮疹，血培養(yǎng)陰性，血常規(guī)正常，予以異丙嗪、糖皮質(zhì)激素治療3 d后體溫正常，追蹤觀察未有發(fā)熱復(fù)發(fā)。其他不良反應(yīng)均不明顯。未出現(xiàn)腎包膜下血腫、感染、肉眼血尿、硬化劑注入囊腫外、過敏性休克等情況。

3 討 論

單純性腎囊腫是后天獲得性疾病，目前通常認(rèn)為是來源于遠(yuǎn)側(cè)曲管或集合管憩室［2］，泌尿系統(tǒng)一定程度的梗阻和小管基底膜退行性改變是誘發(fā)因素。腎囊腫較小時(shí)多無臨床癥狀，較大的囊腫可引起壓迫癥狀，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。患側(cè)腰部或上腹部可有不適和脹痛，活動(dòng)及勞累后加重，并可于上腹部觸及腫塊，也可繼發(fā)腎性高血壓，偶有發(fā)生血尿者。本研究所選取的二組病人均有不同程度的腹痛、腰痛。無水乙醇硬化治療的機(jī)制［3］:囊腫壁內(nèi)立方上皮細(xì)胞具有分泌功能，囊內(nèi)液體含有少量蛋白、氯化鈉、膽固醇等。無水酒精能使囊壁上皮細(xì)胞脫水、蛋白凝固變性，細(xì)胞破壞，組織收縮，并改變生物膜蛋白和脂質(zhì)的比例，從而導(dǎo)致細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)氨基酸的能力下降及鈣離子內(nèi)流異常，最終細(xì)胞死亡而失去分泌功能后，纖維增生、機(jī)化使囊壁粘連、囊腔愈合，從而達(dá)到治療目的。魚肝油酸鈉作為硬化藥的作用機(jī)制是，利用化學(xué)藥物注入囊腫腔內(nèi)，由于化學(xué)性炎癥而產(chǎn)生囊腫內(nèi)膜破壞、纖維化而相互粘連，借以閉塞囊腔，達(dá)到治療目的。此外魚肝油酸鈉因其能誘導(dǎo)血小板聚集，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，阻斷微循環(huán)，損傷血管內(nèi)皮使血管閉塞，故可以作為止血藥用于治療手術(shù)創(chuàng)面出血、臟器滲血等。

腎囊腫常位于腎皮質(zhì)［4］，對(duì)于少數(shù)位于皮質(zhì)深層和髓質(zhì)的囊腫，特別是腎盂旁囊腫，術(shù)前一定要行靜脈腎盂造影或腎臟 CT增強(qiáng)造影。腎囊腫的 CT診斷符合率達(dá)100%［5］。術(shù)中行蛋白凝固試驗(yàn)，用生理鹽水或無水乙醇沖洗囊腔時(shí)注意注入量與抽出量是否相等，其目的是排除腎盂源性囊腫或重復(fù)腎畸形導(dǎo)致的上腎盞積水、鈣乳癥腎囊腫等。如果囊腫與腎盂相通注入硬化劑后會(huì)損傷尿路上皮，引起嚴(yán)重后果，是不能夠進(jìn)行硬化治療的［6］。腎盂旁囊腫因位于腎竇和腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，且與腎蒂血管毗鄰，硬化治療后有可能出現(xiàn)腎臟大血管的畸形，導(dǎo)致腎性高血壓、腎功能損害等，故關(guān)于其是否適合穿刺硬化治療，一些學(xué)者持慎重態(tài)度。對(duì)于特別靠近腎蒂大血管的腎盂旁囊腫，為避免可能發(fā)生的并發(fā)癥，可以考慮無水乙醇沖洗、燒灼囊壁后硬化劑不保留，或適當(dāng)減少注入硬化劑的量。因?yàn)榧词鼓夷[不能愈合，其也可以減緩囊液的生長(zhǎng)速度，達(dá)到縮小囊腫、減壓的目的，亦可單純抽液減壓，不做硬化治療。但單純穿刺抽液，囊腫的復(fù)發(fā)率為30%～70%。

為避免囊液抽出后局部壓力改變，導(dǎo)致腎臟移位、囊壁塌陷，或穿刺針固定不好，導(dǎo)致穿刺針從囊腔內(nèi)脫出，穿刺時(shí)針尖進(jìn)入到囊腫的中間部位較為合適。穿刺進(jìn)針角度盡量垂直于皮膚表面，可避免腎臟隨呼吸上下移動(dòng)導(dǎo)致穿刺針的脫出。在治療過程中通過B超實(shí)時(shí)觀察針尖所處的位置，并可見注入的硬化劑在囊腔內(nèi)呈煙霧狀噴射。實(shí)際操作中在抽囊液時(shí)囊腫液可以保留少許，以不影響硬化效果減少為宜(通過反復(fù)無水乙醇沖洗能使殘存囊液減少、稀釋)，可以避免損傷囊腫后壁，同時(shí)在注入硬化劑之前先回抽。如回抽可見少量囊液，確定針尖一定在囊腔內(nèi)，可以放心注入硬化劑。

囊腫液多為透明草黃色，個(gè)別囊腫液混濁呈褐色、暗紅色血性，在抽液時(shí)可能會(huì)不順暢，考慮與穿刺針堵塞或囊壁回縮貼近針尖有關(guān)，應(yīng)細(xì)心調(diào)整針尖位置、方向，并予以生理鹽水反復(fù)沖洗。不要輕易拔出穿刺針重新穿刺，因?yàn)槌槌霾糠帜乙汉蟮哪夷[已經(jīng)塌陷，而且囊壁有一定韌性，拔針后重新穿刺成功率不高。

本組100例患者，術(shù)后有3例出現(xiàn)發(fā)熱，但是無皮疹，考慮為魚肝油酸鈉吸收熱或過敏反應(yīng)。2例應(yīng)用無水酒精硬化治療的患者于拔除穿刺針后出現(xiàn)腰、上腹部燒灼樣疼痛、出冷汗，考慮為穿刺結(jié)束后拔除穿刺針時(shí)過于緩慢、猶豫，且未及時(shí)予以按壓穿刺部位，或者拔針前未將穿刺針芯完全插入針管內(nèi)、注入硬化劑速度過快，造成少量無水乙醇于穿刺口滲出腎周所致。2例輕度酒精中毒反應(yīng)，但經(jīng)處理后均很快緩解。這2例均為穿刺時(shí)輕度損傷囊壁，少量囊內(nèi)出血的患者，故認(rèn)為囊腫穿刺減壓時(shí)針尖進(jìn)入到囊腫中間部位較為合適，進(jìn)針太深在囊液抽吸減少囊腫變小時(shí)易損傷囊壁后側(cè)導(dǎo)致出血，而進(jìn)針太淺亦容易造成穿刺針脫出囊腔。在應(yīng)用注射器抽吸囊液時(shí)亦不要用太大的負(fù)壓，特別是囊液即將抽盡時(shí)，或保留少許囊液可以減輕出血的發(fā)生率(有數(shù)例患者在囊液即將抽盡時(shí)，囊腫液由透明草黃色轉(zhuǎn)為淡紅色血性)。如發(fā)現(xiàn)穿刺損傷囊壁出現(xiàn)血性囊液，予以魚肝油酸鈉硬化治療能避免出現(xiàn)無水乙醇通過囊內(nèi)傷口快速吸收出現(xiàn)的副作用，同時(shí)魚肝油酸鈉亦有止血的作用。

對(duì)于腎上極、腹側(cè)壁的囊腫穿刺定位較困難者，可采用斜刺進(jìn)針，或讓患者側(cè)臥在腹側(cè)壁進(jìn)針，可以避免損傷肋間神經(jīng)、血管、肺臟、胸膜等重要器官，也可以有效避免穿刺針道經(jīng)過腎實(shí)質(zhì)、腎盂，最大程度地減少穿刺風(fēng)險(xiǎn)。

采用普通B超扇形探頭加簡(jiǎn)易支架及穿刺導(dǎo)向器即可很好地完成治療，無需要昂貴的穿刺探頭。實(shí)際操作過程定位準(zhǔn)確，穿刺針基本能沿所顯示的引導(dǎo)線進(jìn)針，具有特殊涂層的穿刺針頭顯影清晰，故一次性穿刺成功率較高。

既往治療單純性腎囊腫，采用手術(shù)切除或腹腔鏡去頂減壓術(shù)，治療效果雖然較好，但是操作復(fù)雜，治療費(fèi)用高，需2個(gè)以上醫(yī)生共同完成。而囊腫穿刺硬化治療，治療效果好，操作簡(jiǎn)單，治療費(fèi)用低，住院時(shí)間短，操作熟練者可1名醫(yī)生獨(dú)立完成，術(shù)后恢復(fù)快，不良反應(yīng)少。我科穿刺治療的100例腎囊腫病人，除少數(shù)幾個(gè)病人穿刺后短期疼痛加重外，其余所有的病人穿刺治療后腹痛、腰痛均改善，效果滿意。A、B二組囊腫愈合率、有效率均較高，愈合的囊腫經(jīng)多年追蹤觀察均未見復(fù)發(fā)。1年后少數(shù)病例腎囊腫仍未愈合，可能與囊腫太大(最大囊腫的囊液有250mL)、注入魚肝油酸鈉的量不夠，以及早期治療經(jīng)驗(yàn)不足，無水乙醇沖洗、保留燒灼囊壁不充分等原因有關(guān)。選擇合理穿刺點(diǎn)，選用彈性較好的穿刺針，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以及耐心、細(xì)致的操作，可以有效地減小穿刺損傷，避免各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。硬化劑的選擇及合理應(yīng)用是本治療方案的關(guān)鍵所在。二種硬化劑效果均較滿意，但各有其不同特點(diǎn)。無水乙醇易滲漏到腎周而引起劇痛，同時(shí)易穿透囊壁入血，從而引起心悸、皮膚潮紅等反應(yīng)，因而無水乙醇不適合酒精過敏、心臟病患者或穿刺中有出血的患者。無水乙醇硬化治療需要反復(fù)沖洗囊壁多次，治療時(shí)間較長(zhǎng)，增加了操作的難度、風(fēng)險(xiǎn)。雖然用魚肝油酸鈉硬化治療的部分病人出現(xiàn)高熱，但治療操作時(shí)間較短、簡(jiǎn)便，抽凈囊液后即可立即注入魚肝油酸鈉，可以減少穿刺針在操作時(shí)不慎脫出囊腔的發(fā)生率;而且魚肝油酸鈉尚有止血作用，更能適用于腎囊腫合并出血或穿刺時(shí)有囊壁損傷出血的患者。二種硬化治療方案的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

總之，A、B二組的治療方案都療效可靠，病人耐受性良好，治愈率高，不良反應(yīng)少，操作簡(jiǎn)單，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，值得作為一線方案推廣應(yīng)用。

［1］李麟蓀，賀能樹.介入放射學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:570.

［2］Terada N，Arai Y，Kinukawa N，et al.The10-year natural history of simple renal cysts［J］.Urology，2008，71(1):7－11.

［3］劉明瑜，高興茂，馬惠慈，等.超聲引導(dǎo)下注射硬化劑治療先天性多囊腎［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1993，5(9):317.

［4］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:2389.

［5］劉章鎖，王春燕.腎臟疾病實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)診斷［M］.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997:261.

［6］董寶瑋，朱世亮.臨床介入性超聲學(xué)［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，1990:232－234.