黃達(dá)森

(廣西南寧市江南區(qū)明陽(yáng)醫(yī)院，南寧市 530226)

腹股溝疝的微創(chuàng)診療研究進(jìn)展

黃達(dá)森

(廣西南寧市江南區(qū)明陽(yáng)醫(yī)院，南寧市 530226)

腹股溝疝;腹腔鏡;腹股溝疝修補(bǔ)術(shù);人工補(bǔ)片;無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，可分為斜疝和直疝兩種，傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率為10% ～15%［1］。隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖、生理功能、疝發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷完善和更新，人工補(bǔ)片的應(yīng)用、無(wú)張力修補(bǔ)技術(shù)的普及，以及微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛開(kāi)展，腹股溝疝的診斷和治療都取得滿意效果。本文對(duì)腹股溝的微創(chuàng)診療研究綜述如下。

1 腹股溝疝病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 腹股溝疝家族史 國(guó)內(nèi)外已有較多的報(bào)道證實(shí)腹股溝疝家族史是腹股溝疝發(fā)病的危險(xiǎn)因素，腹股溝區(qū)腹橫筋膜膠原蛋白對(duì)維持腹橫筋膜的抗張力強(qiáng)度起決定作用，腹股溝疝家族史存在腹橫筋膜膠原代謝異常。國(guó)外有關(guān)腹股溝疝形成機(jī)制的研究表明［2］，腹股溝疝家族疾病史不僅是腹股溝疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［3］。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道［4，5］腹股溝疝家族史的 OR 值達(dá)13.51和12.178，提示遺傳因素對(duì)兒童腹股溝疝發(fā)病的作用不可忽視。

1.2 老年人 由于老年人的機(jī)體組織退化，腹股溝腹橫筋膜膠原含量隨年齡的增長(zhǎng)而減少，肌肉、腱膜組織變得薄弱，腹橫筋膜缺損是老年人腹股溝疝發(fā)病率高的主要原因。而慢性便秘、慢性咳嗽、列腺增生癥排尿困難等原因引起腹壓增高，使已經(jīng)薄弱的腹橫筋膜受到?jīng)_擊、撕裂，內(nèi)臟由海氏三角區(qū)將腹膜和受損傷的腹橫筋膜向前推移而突出形成直疝。高建軍等［6］對(duì)66個(gè)單位2 278名離退休人員每年一次健康體檢的調(diào)查資料進(jìn)行篩查分析，結(jié)果顯示腹股溝疝發(fā)病率為5.62%，有隨著年齡的增大發(fā)病率增高的趨勢(shì)。黃祖仁等［7］采取到醫(yī)院集中查體和入戶查體的方法，對(duì)32所干休所1 602名離退休干部進(jìn)行了橫斷面的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示軍隊(duì)離退休干部1 602人中，腹股溝疝患病率為 5.93%，初發(fā)年齡以 60～79歲年齡段最高，占53.68%，在60～79歲年齡段中引起腹內(nèi)壓增高的因素、未手術(shù)治療者以及患內(nèi)科慢性病等因素均明顯高于其他年齡段，認(rèn)為腹股溝疝是老年人的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，積極為老年人治療內(nèi)科慢性病和引起腹內(nèi)壓增高的因素，選擇新術(shù)式，是治療老年人腹股溝疝的前提。

2 腹股溝疝的診斷

2.1 腹股溝疝的傳統(tǒng)診斷 一直以來(lái)，腹股溝疝的診斷幾乎全部依賴于可靠的病史、典型的癥狀及外科查體。一般情況下，直疝與斜疝的鑒別診斷似乎不難。崔杰等［8］報(bào)告其診斷符合率為75%。劉曉東等［9］分析54例新生兒腹股溝斜疝，認(rèn)為對(duì)于患兒不明原因的哭鬧、嘔吐及腹脹等應(yīng)及時(shí)觀察其腹股溝有無(wú)腫物，并進(jìn)行肛診檢查，同時(shí)與健側(cè)對(duì)比，患側(cè)內(nèi)環(huán)處組織飽滿甚至可觸及內(nèi)環(huán)處的蒂狀物，必要時(shí)還可行局部包塊穿刺，若抽出血性液或腸液可確診。

2.2 腹股溝疝的超聲診斷 大量研究認(rèn)為，超聲在腹股溝疝診斷時(shí)能直觀顯示疝囊大小、內(nèi)容物性質(zhì)及血供情況，具有無(wú)創(chuàng)傷性、重復(fù)性高、操作簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的微創(chuàng)特點(diǎn)，并有較好的鑒別診斷意義，可為術(shù)前診斷及術(shù)式選擇提供重要依據(jù)。如果結(jié)合臨床表現(xiàn)及外科查體，能大大提高腹股溝疝的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。劉敏等［10］對(duì)58例腹溝斜疝患者腹股溝位置進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，并對(duì)診斷結(jié)果與傳統(tǒng)檢查結(jié)果和手術(shù)證實(shí)結(jié)果對(duì)比，提示為腹股溝斜疝的58例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，診斷符合率為100%。認(rèn)為彩超對(duì)腹股溝疝診斷具有較高的準(zhǔn)確率，若結(jié)合臨床表現(xiàn)及外科查體，可大大提高腹股溝疝的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，可在臨床廣泛應(yīng)用和推廣。孫占和［11］對(duì)60例超聲診斷為腹股溝斜疝的患者進(jìn)行回顧性分析，所有患者均被臨床及手術(shù)證實(shí)，其中46例斜疝內(nèi)容物含有腸管，5例斜疝嵌頓;14例疝內(nèi)容物為單純網(wǎng)膜組織，超聲診斷全部符合。沈惠娟［12］報(bào)告140例經(jīng)超聲診斷為小兒腹股溝疝的患兒，125例見(jiàn)腹股溝或(及)陰囊內(nèi)混合性回聲，其中右側(cè)75例，左側(cè)32例，雙側(cè)18例;其中2例合并有隱睪，7例合并有鞘膜積液，140例均行疝內(nèi)容物回納及經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，超聲診斷符合率89.3%。李丹等［13］對(duì)38例小兒腹股溝疝的疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物進(jìn)行觀察，超聲提示為腹股溝疝的38例患者經(jīng)手法復(fù)位及手術(shù)證實(shí)診斷符合率100%。高頻超聲能準(zhǔn)確區(qū)分斜疝的結(jié)構(gòu)，對(duì)斜疝的診斷及鑒別，特別是斜疝發(fā)生嵌頓或發(fā)生壞死有重要診斷價(jià)值。認(rèn)為超聲檢查對(duì)腹股溝疝有著重要的診斷價(jià)值，對(duì)臨床手術(shù)術(shù)式的選擇提供幫助。2.3 腹股溝疝的CT診斷 螺旋CT可以清楚地顯示疝囊的解剖位置和疝的內(nèi)容物，敏感性達(dá)83%，特異性為67%～83%。CT檢查有助于腹股溝斜疝的鑒別診斷和術(shù)后隨訪。姜國(guó)印［14］報(bào)告24例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的腹股溝斜疝的CT特點(diǎn)，CT對(duì)腹股溝斜疝均可清晰顯示疝囊及其內(nèi)容物，與手術(shù)所見(jiàn)符合率為100%。腹股溝斜疝內(nèi)容物為小腸伴嵌頓者CT示疝入腹股溝區(qū)，小腸腸壁腫脹增厚，明顯強(qiáng)化，下腹部可見(jiàn)小腸擴(kuò)張積液及氣液平面;內(nèi)容物為小腸不伴嵌頓者的CT表現(xiàn)為小腸向外疝入腹股溝區(qū)，腸壁呈線環(huán)狀，無(wú)腫脹增厚，腔內(nèi)可見(jiàn)積氣積液。內(nèi)容物為小腸及腸系膜者CT表現(xiàn)為腹股溝區(qū)混雜密度腫塊，呈旋渦狀改變，內(nèi)見(jiàn)迂曲小腸及雜有脂肪密度的網(wǎng)點(diǎn)狀影。內(nèi)容物為大網(wǎng)膜者CT表現(xiàn)為腹股溝區(qū)脂肪密度腫塊，雜有網(wǎng)點(diǎn)影，向上與腹腔相通，向下疝入陰囊。鄭許強(qiáng)等［15］分析21例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的腹股溝斜疝患者的CT資料，顯示16排螺旋CT可以清晰顯示疝囊部位、范圍及其內(nèi)容物，并能同時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。16排螺旋CT通過(guò)薄層斷面和多平面重建術(shù)可多角度顯示疝囊、疝囊內(nèi)容物以及并發(fā)癥，且CT影像具有特征性能，為臨床的診斷、鑒別診斷與手術(shù)提供很重要的信息。趙爽等［16］分析96例經(jīng)臨床證實(shí)為腹股溝區(qū)疝患者的CT圖像資料發(fā)現(xiàn)，63例斜疝患者(66疝)的疝囊于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)經(jīng)腹股溝深環(huán)進(jìn)入腹股溝管，疝囊位于精索或圓韌帶前側(cè)占65.2%，前內(nèi)側(cè)占22.7%;30例直疝患者(37疝)的疝囊位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，位于精索內(nèi)側(cè)73.0%;斜疝及直疝疝囊均走行于腹股溝韌帶前上方;3例股疝患者(3疝)疝囊位于腹股溝韌帶后下方的冠狀位“影像學(xué)股三角”內(nèi)。認(rèn)為多排螺旋CT對(duì)腹股溝區(qū)疝的診斷與鑒別診斷具有重要價(jià)值，可為手術(shù)前評(píng)估及手術(shù)中操作提供重要參考信息。

3 腹股溝疝的微創(chuàng)治療

3.1 開(kāi)放式疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù) 充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是利用錐形花瓣充填物填充疝環(huán)并間斷縫合固定，可有效地分散腹腔內(nèi)壓力，使腹壓迅速向四周擴(kuò)散，以避免修補(bǔ)后局部的高壓。充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、縫合組織少、損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，為目前無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)的最佳術(shù)式。龔建云等［17］報(bào)道行疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療的162例腹股溝疝患者，手術(shù)時(shí)間平均45 min，95%以上的患者術(shù)后8～12 h即下床活動(dòng)，術(shù)后平均住院時(shí)間4 d，隨訪2～3年，全組無(wú)復(fù)發(fā)病例。認(rèn)為疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、患者恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療腹股溝疝的有效方式。吳國(guó)斌等［18］對(duì)163例老年腹股溝疝患者采用mesh-plug定型產(chǎn)品行填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果163例手術(shù)過(guò)程均順利，均獲隨訪，復(fù)發(fā)率為0.61%。田德清等［19］對(duì)腹股溝疝施行疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的96例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，患者手術(shù)全部成功，隨訪6個(gè)月至4年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。認(rèn)為疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)可以安全、有效地應(yīng)用于腹股溝疝患者。

3.2 開(kāi)放式腹膜前平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù) 腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)多用于初次治療術(shù)式為有張力或非腹膜前修補(bǔ)手術(shù)的病人。該術(shù)式是將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，具有可避免再次手術(shù)時(shí)對(duì)原手術(shù)瘢痕增生和粘連區(qū)域的分離和降低神經(jīng)血管的損傷概率及放置補(bǔ)片的難度等優(yōu)點(diǎn)，是目前腹股溝疝治療中較理想的手術(shù)方式。羅鵬等［20］采用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的內(nèi)存記憶彈力環(huán)的改良Kugel補(bǔ)片行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療98例成人腹股溝疝，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，平均住院時(shí)間5 d，術(shù)后切口疼痛和不適感輕，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6～18個(gè)月無(wú)1例復(fù)發(fā)。具有手術(shù)徹底、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，從根本上解決腹股溝疝患者多種疝并存及術(shù)后容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。孫國(guó)志等［21］應(yīng)用改良Kugel補(bǔ)片在局麻下行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療34例患者，手術(shù)過(guò)程順利，麻醉效果好，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)時(shí)間平均45 min，術(shù)后住院天數(shù)平均4 d，術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。該方式具有簡(jiǎn)單、安全、患者耐受性好、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，局麻下手術(shù)尤其適合于合并其他慢性疾病的老年腹股溝疝患者。陳明等［22］對(duì)413例腹股溝疝患者使用Gore平片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)隨訪3個(gè)月到2年，治愈410例，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率 0.73%;術(shù)后傷口感染 2例，感染率0.48%;術(shù)后疼痛2例，發(fā)生率0.48%;術(shù)后異物感3例，發(fā)生率0.73%。Gore平片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有適應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)便、復(fù)發(fā)率低、異物感輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是安全有效的無(wú)張力疝修補(bǔ)法。

3.3 腹腔鏡下無(wú)張力修補(bǔ)術(shù) 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，出現(xiàn)了多種腹腔鏡下疝修補(bǔ)的方式，包括腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)三種。IPOM為早期開(kāi)展腹腔鏡疝修補(bǔ)最常用的方法，但由于其補(bǔ)片直接與腹腔內(nèi)臟接觸，易于發(fā)生腸粘連、腐蝕腸道及瘺道形成等并發(fā)癥，復(fù)發(fā)率高，價(jià)格貴，近年來(lái)已較少使用。TAPP手術(shù)是進(jìn)入腹腔后通過(guò)切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹膜前間隙，手術(shù)操作空間開(kāi)闊，但對(duì)腹腔內(nèi)臟有一定的干擾，術(shù)后潛在的并發(fā)癥是腸道粘連梗阻。TEP手術(shù)遵循了無(wú)張力疝修補(bǔ)的原則，手術(shù)在腹膜外操作，不進(jìn)入腹腔，完全避免了腹腔內(nèi)的干擾和相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，已成為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的主流術(shù)式。姜井頌等［23］比較TAPP和TEP兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期慢性疼痛等臨床效果，均無(wú)手術(shù)死亡和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥病例，下床活動(dòng)時(shí)間、近期并發(fā)癥、住院天數(shù)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TAPP組的手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)疝的手術(shù)成功率明顯高于TEP組，TEP組肛門排氣時(shí)間短于TAPP。認(rèn)為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)安全性好，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體要根據(jù)患者情況及手術(shù)者本人的手術(shù)技能而定，不能盲目采取統(tǒng)一手術(shù)方式。張練等［24］對(duì)72例成人腹股溝疝采用TEP治療，72例患者平均手術(shù)時(shí)間73 min，平均住院時(shí)間為5.5 d，隨訪3～63個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。劉德偉等［25］分析 60例改良TAPP疝修補(bǔ)術(shù)與50例開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，二組平均手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用和復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均出血量、住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馮同勝等［26］對(duì)117例腹股溝疝患者采用腹腔鏡下TEP治療，所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～180 min，術(shù)中出血10～50 mL，術(shù)后陰囊及皮下氣腫5例，腹股溝區(qū)皮下積液1例，手術(shù)后住院2～7 d，隨訪3～10月，無(wú)復(fù)發(fā)?？梢?jiàn)，TEP手術(shù)安全、治療效果確切、可靠，并發(fā)癥少。

隨著人們對(duì)腹股溝疝發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷提高，以及手術(shù)方式、治療經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累，尋找新型的更好的生物材料用作補(bǔ)片原料，標(biāo)準(zhǔn)和簡(jiǎn)單的術(shù)式統(tǒng)一，減少術(shù)后并發(fā)癥和降低復(fù)發(fā)率，讓每一位患者輕松愉快地接受更人性化的微創(chuàng)治療等，將是今后的發(fā)展方向。

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