霍冬梅 楊楨華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021)

腎穿刺活檢術(shù)的帶教體會(huì)

霍冬梅 楊楨華*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021)

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù);教學(xué);實(shí)習(xí)

目前經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)已在大型醫(yī)院廣泛開展，穿刺技術(shù)的改進(jìn)、免疫熒光技術(shù)和電鏡的應(yīng)用使其成為腎臟病臨床診斷、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后的最重要手段［1］。腎活檢操作的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)掌握與否，直接關(guān)系到活檢的成功率及安全性。臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)前理論課學(xué)習(xí)時(shí)對(duì)腎穿刺活檢術(shù)的了解比較膚淺，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)以后才真正接觸此項(xiàng)操作。因此，在臨床帶教過程中需要帶教老師更耐心、細(xì)致地將操作的重要環(huán)節(jié)解釋、示范到位，才能讓實(shí)習(xí)生真正掌握這項(xiàng)操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥。本文就此淺談腎穿刺活檢術(shù)操作帶教中的一些體會(huì)及注意事項(xiàng)。

1 引導(dǎo)學(xué)生重視腎穿刺活檢在臨床的重要性

腎活檢術(shù)的主要適應(yīng)證有:各種類型的腎小球疾病;原因不明的持續(xù)性無癥狀蛋白尿和血尿、病因不明的高血壓;急性腎小管及間質(zhì)性病變;原因不明的急性腎功能衰竭，或慢性腎臟病的病情突然加重者。此外，腎臟移植后出現(xiàn)腎衰竭時(shí)，腎活檢可幫助診斷排斥反應(yīng)或者藥物(如環(huán)孢素A)毒性反應(yīng)，指導(dǎo)調(diào)整治療。重復(fù)腎穿刺可以幫助了解腎臟疾病的發(fā)展過程，觀察患者藥物治療的反應(yīng)和估計(jì)病人的預(yù)后。我們?cè)谂R床帶教中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生往往注重對(duì)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的觀察，而對(duì)病理檢查在臨床診斷及鑒別診斷中的必要性及重要性認(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致許多患者錯(cuò)過最佳的活檢時(shí)機(jī)，耽誤了臨床診斷及治療。因此，臨床老師在帶教過程中可結(jié)合具體患者及典型案例，對(duì)學(xué)生進(jìn)行細(xì)致講解，使其在臨床診斷之外樹立起病理診斷的理念，使各種具有腎活檢適應(yīng)證的患者得到及時(shí)的病理診斷，從而指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后。

2 帶教中要強(qiáng)調(diào)學(xué)生掌握好腎活檢的禁忌證

腎活檢的禁忌證分為絕對(duì)禁忌證及相對(duì)禁忌證，絕對(duì)禁忌證有:明顯出血傾向、重度高血壓不能糾正、孤立腎、小腎、精神異常等不能配合操作的情況;相對(duì)禁忌證有:活動(dòng)性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎盂積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫、腎腫瘤或腎臟動(dòng)脈瘤、多囊腎或腎臟大囊腫影響操作、腎臟位置過高(深吸氣腎下極不能達(dá)十二肋下)、游走腎、過度肥胖、重度腹水、嚴(yán)重貧血、心功能衰竭等。掌握好禁忌證方能避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，盡可能避免臨床失誤的出現(xiàn)。因此帶教老師一定要向?qū)嵙?xí)醫(yī)師強(qiáng)調(diào)各種腎活檢禁忌證，將違反常規(guī)盲目穿刺導(dǎo)致的不良后果向?qū)W生充分解釋說明，加深其印象。讓學(xué)生不但掌握腎穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證，更能明白規(guī)避各種禁忌證是避免醫(yī)療糾紛和減少術(shù)后并發(fā)癥的不可缺少的環(huán)節(jié)。建議帶教老師可將腎活檢的適應(yīng)證和禁忌證列成表格，讓學(xué)生對(duì)具體患者逐條對(duì)照檢查，在術(shù)前針對(duì)每位患者做好相關(guān)記錄，以加深印象，并培養(yǎng)其獨(dú)立思考和判斷的臨床能力。

3 注意帶領(lǐng)學(xué)生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作

術(shù)前準(zhǔn)備工作包括以下主要內(nèi)容:①簽署手術(shù)同意書;向患者及家屬解釋腎穿刺操作過程，解除心理壓力，并訓(xùn)練患者呼吸運(yùn)動(dòng)的配合能力;②腎穿前1周停用抗凝藥物，此項(xiàng)工作需要積極主動(dòng)詢問病史及查看醫(yī)囑，對(duì)減少出血性并發(fā)癥有重要意義;③檢查凝血功能相關(guān)指標(biāo);④雙腎B超了解腎臟大小、形態(tài)及腎活動(dòng)度;⑤糾正高血壓及嚴(yán)重貧血，必要時(shí)備血。要向?qū)W生解釋每一項(xiàng)術(shù)前工作的目的及重要性，充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作是提高穿刺成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥的保障［2］。準(zhǔn)備工作要做細(xì)、到位，特別是在和患者獲取手術(shù)同意書和向患者解釋操作細(xì)節(jié)的過程中，要逐漸培養(yǎng)學(xué)生和患者進(jìn)行溝通的能力及技巧。好的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)務(wù)人員的基本技能之一，要讓學(xué)生積極參與到其中，多和不同的患者接觸、溝通，才能真正讓學(xué)生的臨床溝通能力得到不斷提升。在此過程中還可以及時(shí)檢查考核學(xué)生準(zhǔn)備工作的完成情況，以了解學(xué)生容易疏漏的部分，并及時(shí)強(qiáng)化鞏固。

4 耐心講解讓學(xué)生熟知操作中的關(guān)鍵步驟

操作步驟中要求學(xué)生重點(diǎn)掌握的要點(diǎn)主要有:①B超定位是穿刺取材成功的關(guān)鍵，定位過高或過低都將導(dǎo)致取材失敗或出血性并發(fā)癥。因此醫(yī)生在局麻及進(jìn)針時(shí)務(wù)必嚴(yán)格按照B超定位點(diǎn)進(jìn)針，不可隨意定位;②注意控制局麻深度，到達(dá)腎包膜外約0.5 cm即可，不可碰到腎臟，以免導(dǎo)致腎臟創(chuàng)傷;③活檢針進(jìn)針時(shí)，當(dāng)針尖到達(dá)腎包膜外約1 cm處應(yīng)暫停進(jìn)針，矚患者屏氣后再稍進(jìn)針達(dá)腎臟表面后發(fā)槍、拔槍，以免呼吸時(shí)腎臟移動(dòng)導(dǎo)致腎臟劃傷;④取材成功后要正確處理標(biāo)本，免疫熒光、光鏡及電鏡標(biāo)本應(yīng)分別準(zhǔn)確放置于不同的標(biāo)本瓶中，否則將大大影響病理診斷的正確性。在帶教過程中要告知學(xué)生盡可能體現(xiàn)人文關(guān)懷，與患者多溝通，注意說話的語氣要溫和，給予患者足夠的信任感，才能讓患者放松并順利配合操作。帶教時(shí)操作動(dòng)作要規(guī)范、干凈、利落，并教會(huì)學(xué)生如何觀察B超引導(dǎo)進(jìn)針情況，還要注意強(qiáng)化學(xué)生的無菌操作的意識(shí)，注意細(xì)節(jié)的規(guī)范，避免腎周感染的發(fā)生而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

5 帶教中不能忽略術(shù)后觀察處理環(huán)節(jié)

術(shù)后的觀察護(hù)理主要是圍繞有無出血性并發(fā)癥(如腎周血腫及腎臟內(nèi)動(dòng)－靜脈瘺形成)及感染性并發(fā)癥(如皮膚及腎周感染)發(fā)生［3］，任何一項(xiàng)并發(fā)癥的出現(xiàn)都將導(dǎo)致潛在的醫(yī)療糾紛。因此，帶教中要告知學(xué)生注意進(jìn)行血壓、尿色等項(xiàng)目的觀察及監(jiān)測(cè)，以及有無腰部疼痛，要及時(shí)進(jìn)行床旁B超檢查以了解是否出現(xiàn)腎周血腫。術(shù)后多巡視病人，滿足病人生理、生活需要，詢問病人有無腰痛、腹痛、心慌、惡心等不適，并積極對(duì)癥處理。術(shù)后觀察處理往往是學(xué)生最容易忽略的部分，很多學(xué)生認(rèn)為手術(shù)完成后就萬事大吉了，這種想法是錯(cuò)誤的。術(shù)后的觀察處理是否及時(shí)得當(dāng)，直接關(guān)系到能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并處理，從而避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。因此在帶教過程中要多示范與患者交流、詢問是否有腰痛、腹痛、肉眼血尿等癥狀。

總之，在腎穿刺活檢術(shù)帶教過程中，要注意激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，將基本知識(shí)灌輸?shù)轿唬⒆寣W(xué)生親自參與到其中，激發(fā)學(xué)生的參與感和責(zé)任感，不斷地把學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到整個(gè)操作的過程中去。這樣才能讓學(xué)生在參與的過程中鞏固和掌握腎穿刺技術(shù)的相關(guān)知識(shí)，并最終能應(yīng)用到臨床工作中，更好地為患者服務(wù)。

［1］ 劉志紅，黎磊石.努力提高繼發(fā)性腎臟病的診治水平［J］.腎臟病與透析移植雜志，2004，13(6):501 －502.

［2］ 仁 英，洪 蕓，等.187例腎穿刺活組織檢查的觀察及護(hù)理［J］.西部醫(yī)學(xué)，2006，18(6):821.

［3］ 程小紅.腎臟穿刺規(guī)范與注意事項(xiàng)［C］.第四屆國際中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議專題講座匯編，2006年.

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1673-6575(2012)05-0555-02

*通訊作者

2012-05-12

2012-07-03)