周麗冰 陳巧玲

(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科，玉林市 537000)

我院從2009年12月至2011年10月對(duì)67例血透患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行高頻彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)，現(xiàn)總結(jié)分析其聲像圖及彩色血流頻譜特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例均為尿毒癥血透患者，其中男性44例，女性23例，年齡18～76歲，平均年齡47歲。橈動(dòng)脈、頭靜脈端側(cè)吻合手術(shù)術(shù)后3個(gè)月至5年。慢性腎小球腎炎29例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病11例，狼瘡性腎病6例，多囊腎5例。

1.2 儀器與方法 使用ALOKA a10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～12 MHz，多普勒頻譜取樣角度 ＜60°?；颊哐雠P位，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體略外展并充分暴露，將探頭輕置于檢查處皮膚。先明確橈動(dòng)脈、頭靜脈及瘺口三者的關(guān)系，重點(diǎn)檢測(cè)瘺口及其近端動(dòng)靜脈管腔的直徑大小、血流性質(zhì)、血流頻譜的特點(diǎn)，觀察血流通暢情況以及有無(wú)血栓形成等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患者67例，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺左側(cè)47例，右側(cè)20例，瘺口最小內(nèi)徑2.5 mm，最大內(nèi)徑8 mm，平均內(nèi)徑5.0 mm。55例瘺口血流通暢，能滿足血透要求;7例血栓形成，3例狹窄，1例盜血綜合征，1例靜脈瘤樣擴(kuò)張。

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通道是長(zhǎng)期維持血液透析患者的“生命線”，對(duì)通道的有效監(jiān)測(cè)非常重要。高頻彩色多普勒超聲作為一種簡(jiǎn)便有效、重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)輻射的無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)，提高了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的顯示率，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流動(dòng)力學(xué)研究提供了有力的工具，是目前較理想的監(jiān)測(cè)手段[1]。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最常用的血透通道，是最新“透析結(jié)果質(zhì)量控制指南”所提倡，其目的是為創(chuàng)造一個(gè)動(dòng)脈化的靜脈，保證充分有效的透析血流量，理想內(nèi)瘺口血流量通常為250～300 ml/min。本組有55例內(nèi)瘺透析時(shí)血流量充分有效，其聲像圖特點(diǎn):動(dòng)靜脈及造瘺處顯示為管狀無(wú)回聲;瘺口附近靜脈管壁可見(jiàn)“動(dòng)脈樣”搏動(dòng);瘺口處動(dòng)靜脈內(nèi)徑增寬，其中以靜脈增寬較明顯，內(nèi)徑5～6 mm，最寬達(dá)8 mm，這是由于動(dòng)靜脈瘺口兩側(cè)的高壓力差使動(dòng)脈血分流到靜脈腔，并同時(shí)受動(dòng)脈壓力的作用。瘺口內(nèi)徑約為4～6 mm，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。瘺口的大小與透析療效的好壞密切相關(guān)。其彩色多普勒超聲(CDFI)顯示:瘺口處可見(jiàn)五彩鑲嵌的彩色血流，PW探及雙期、單向、高速、低阻的湍流頻譜。瘺口近心端橈動(dòng)脈流速增快，阻力降低，為高速低阻型，越近瘺口處表現(xiàn)越明顯，頭靜脈近瘺口端呈動(dòng)脈樣具有搏動(dòng)性的頻譜。瘺口和橈動(dòng)脈、頭靜脈的血流動(dòng)力學(xué)變化是彩色多普勒超聲診斷動(dòng)靜脈瘺的主要依據(jù)，也是確定瘺口位置的關(guān)鍵所在。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的常見(jiàn)并發(fā)癥包括瘺口狹窄、血栓形成、盜血綜合征、靜脈段瘤樣擴(kuò)張等。本組血栓形成 7例占10.4%，狹窄3例占4.4%，盜血綜合征1例占1.5%，靜脈瘤樣擴(kuò)張1例占1.5%。血栓形成是內(nèi)瘺最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)瘺血栓發(fā)生率可高達(dá)14% ～36%[3]。王玲等[4]認(rèn)為血栓形成是血透病人動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺堵塞的主要原因，可影響血液透析的質(zhì)量，降低病人的生活質(zhì)量。

血栓大部分發(fā)生在內(nèi)瘺的靜脈中，形成的原因主要有:①低血壓及高超濾率[5];②繼發(fā)于瘺口狹窄[6]，特別是血管硬化并斑塊形成的患者;③反復(fù)穿刺或拔針壓迫止血不當(dāng);④血液高黏滯狀態(tài)。內(nèi)瘺血栓超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)可見(jiàn)弱低－中等回聲，全部或部分充填管腔，完全閉塞或嚴(yán)重狹窄時(shí)彩色多普勒顯示血流信號(hào)充盈缺損，頭靜脈內(nèi)的動(dòng)脈化血流消失，恢復(fù)為連續(xù)性帶狀頻譜，瘺口近心端供血?jiǎng)用}血流阻力增高，甚至恢復(fù)為正常的三相波。彩色多普勒超聲能夠顯示血栓的位置及血栓累及的范圍，尤其是對(duì)于無(wú)回聲性或極低回聲性血栓的診斷，更優(yōu)于血管造影，敏感性約為100%。

應(yīng)用高頻彩超監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)注意:①為了減少并發(fā)癥，術(shù)前要做好彩色多普勒超聲檢查以評(píng)估血管情況，選擇有彈性的血管，且內(nèi)徑≥2.0 mm為宜。②血管走向表淺，探頭輕置于皮膚表面上，必要時(shí)加大耦合劑用量，以免壓迫血管或損傷內(nèi)瘺。③盡可能選擇高頻率探頭顯示瘺口及相關(guān)動(dòng)靜脈;應(yīng)用彩色多普勒時(shí)，相對(duì)調(diào)低探頭頻率以減少混疊偽像，同時(shí)將彩色多普勒的Scale和濾波提高到最大限度，使中、低速血流被濾掉，有利于小瘺口位置的確定。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，它不僅能觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的解剖形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，而且可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)瘺口的血流動(dòng)力學(xué)變化，并判斷有無(wú)瘺口狹窄、血栓形成等并發(fā)癥，為臨床提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

[1]張 震，王學(xué)梅，章志偉，等.彩色多普勒超聲對(duì)慢性血透自體動(dòng)靜脈瘺的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(5):718－721.

[2]陳 悅，宋 燁，黨渭楞，等.B-Flow技術(shù)在尿毒癥患者人工造瘺血管監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(1):1－31.

[3]Drukker W，Parsons FM，Maher JF.Replacement of renal fuction by dialysis[M].2nd ed.Boston:Martinus Nijhoff Publishers，1983:171－185.

[4]王 玲，劉 潔，李 娜，等.尿激酶局部溶栓治療對(duì)MHD病人動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(32):67－69.

[5]李康慧，尹友生，覃 源，等.血液透析患者內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)因素分析及防治[J].廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(6):651 －653.

[6]徐 斌，季大璽.血液透析患者血管通路狹窄及血栓形成的處理[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14(2):174 －176.