賴 浩綜述 盧榜裕 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，南寧市 530021)

直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，手術(shù)切除是治療的首選。在疾病治愈的基礎(chǔ)上保留肛門，改善術(shù)后生活質(zhì)量是每個患者的愿望。超低位直腸癌(腫瘤下界距肛緣4～6 cm)的患者能否接受保肛手術(shù)，是結(jié)直腸外科領(lǐng)域探討的課題之一。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步、手術(shù)器械的改進及圍手術(shù)期放化療技術(shù)的不斷更新，已有對超低位的直腸癌患者在切除腫瘤的同時保留了功能正常肛門的相關(guān)報道[1～3]。本文就超低位直腸癌之手術(shù)治療方式的研究進展綜述如下。

1 我國直腸癌發(fā)病概況

我國的直腸癌發(fā)病率有呈逐年上升趨勢[4]。據(jù)首屆國際肛腸外科論壇暨第四屆全國直腸癌保肛手術(shù)研討會報

道，在我國惡性腫瘤的發(fā)病譜中，直腸癌的發(fā)病率位于肺癌、胃癌之后，居第三位，是影響國人健康的公共衛(wèi)生問題之一。盡管跟西歐國家相比，我國的直腸癌發(fā)病率偏低[5]，但跟日本等亞洲國家相比形勢不容樂觀。我國的直腸癌發(fā)病有以下特點:①直腸癌的發(fā)病率跟年齡呈正相關(guān)[6]，發(fā)病高峰在80～84歲年齡段;②男性的發(fā)病比例高于女性，考慮與吸煙、飲酒、生活壓力過大等因素有關(guān);③發(fā)生率較結(jié)腸癌高;④65% ～75%的患者為低位癌[7];⑤15%的患者為30 歲以下青年人[7]。

2 保肛手術(shù)的研究進展

在確保腫瘤根治的前提下提高低位直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量是每個外科醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)。低位直腸癌的治療，已從以往的單一以切除腫瘤、提高遠期生存率為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展到目前的在確保腫瘤根治的基礎(chǔ)上保留完整的肛門功能，排尿功能及性功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

2.1 保肛觀念演變 腫瘤的浸潤與轉(zhuǎn)移方式很大程度上決定著低位直腸癌患者能否接受保肛手術(shù)。直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移方式為淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴的轉(zhuǎn)移與否是決定患者的遠期生存率的獨立危險因素[8，9]。1908 年 Miles在 lancet會議上提出低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式(Miles手術(shù))，理論依據(jù)是直腸癌不管高低均有上、中、下三個方向的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Miles術(shù)式一度被人們作為低位直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但 Miles手術(shù)不能保留肛門，需要在腹壁造口，給患者帶來了嚴重的生理和心理負擔(dān)。隨著經(jīng)驗的積累與手術(shù)技術(shù)的進步，人們逐漸認識到Miles提出的直腸癌均向上、中、下三個方向淋巴轉(zhuǎn)移的觀點是錯誤的。腹膜返折以上的直腸只有向上的淋巴引流，腹膜返折以下的直腸只有向上和側(cè)方的淋巴引流，唯獨肛管的淋巴引流方向同時向上方、側(cè)方和下方;僅有晚期的直腸癌，上方的淋巴引流堵塞后，才有下方的淋巴逆行引流，這為低位直腸癌的保肛治療提供了重要理論依據(jù)。但什么樣的低位直腸癌可以行保肛手術(shù)，當(dāng)時無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一直以來，在直腸癌保肛術(shù)中遠端腸管都要求切除5 cm以上，腫瘤距肛緣8 cm以上的直腸癌患者才有保肛指征。Williams等[10]認為對于一些腫瘤分化較差、Duke C期的患者，5 cm法則并不能改善療效，患者多死于遠處轉(zhuǎn)移而不是局部復(fù)發(fā)，他認為腫瘤遠端腸管切除2.5 cm即可使94%的直腸癌患者獲得安全切除。這為低位直腸癌的保肛治療提出了一個新挑戰(zhàn)。隨后有研究證實[11，12]，對于Duke A期到Duke C期的超低位直腸癌患者，下切緣的腸管長度2 cm已足夠，并不影響腫瘤的復(fù)發(fā)率及患者的生存率。日本的Hideki等[13]甚至提出分化好的腫瘤遠端腸管切除1 cm就足夠。Amdreola等[14]認為遠端壁內(nèi)轉(zhuǎn)移在直腸癌的局部復(fù)發(fā)中不起重要作用。而我國的學(xué)者郁寶銘等認為直腸癌遠端腸管切除長度需3 cm。目前普遍接受的觀點為2 cm法則。

2.2 超低位直腸癌保肛手術(shù)方式進展 超低位直腸癌的保肛手術(shù)剛開始并不被人們接受，隨著醫(yī)學(xué)的進步與人們對直腸癌認識的加深，超低位直腸癌的患者成功保肛比例有了明顯提高，而術(shù)后排尿功能紊亂與性功能不健全的比例有了明顯下降，取得了腫瘤根治與追求生存質(zhì)量間的較好平衡。超低位直腸癌保肛手術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了以下階段。

2.2.1 Miles手術(shù)的應(yīng)用 Miles手術(shù)一度被認為是治療低位直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床實踐中該手術(shù)方式存在較多的不足:①挖除肛門，排便不能自控。②需要在左側(cè)腹壁行結(jié)腸造口，患者需終身攜帶造口袋，受造口袋的糞便氣味影響，有自卑心理，覺得受歧視，情緒波動大，不敢正常參加社交活動。③手術(shù)創(chuàng)面大，誤傷盆神經(jīng)幾率高，患者術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙、性功能障礙的幾率高。如文獻報道m(xù)iles手術(shù)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為26%[15]，性功能障礙發(fā)生率為32%～100%[16]。近20余年，隨著人們對直腸癌解剖認識的加深，手術(shù)方式的不斷發(fā)展，放化療技術(shù)的改進，以及雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用，許多之前認為不能保肛的低位直腸癌患者也可以接受保肛手術(shù)。Miles手術(shù)已不是低位直腸癌治療的首選術(shù)式。

2.2.2 全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)以前的觀點認為直腸是沒有系膜的，隨后的研究發(fā)現(xiàn)直腸系膜是存在的。直腸系膜是指直腸側(cè)后壁由臟層筋膜包裹的內(nèi)含動脈、靜脈、淋巴組織及結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)，后方與直腸骶骨筋膜(Waldeyer筋膜)相鄰，間隙有明顯疏松的分界。Heald在1980年首次提出全直腸系膜切除術(shù)，當(dāng)時未被人們重視。隨著較多臨床實踐的開展，TME術(shù)被證實是安全可行的，漸漸被人們接受。TME術(shù)實際就是切除了第一站的淋巴結(jié)，使得直腸癌保肛手術(shù)腫瘤的復(fù)發(fā)率大大降低。TME術(shù)可以被認為是直腸癌治療的一個里程碑。

2.2.3 保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌保肛手術(shù)(pelvic autonomic nerve preservation，PANP) 直腸癌保肛手術(shù)的發(fā)展過程是一個追求根治與保存機能相互協(xié)調(diào)的過程。TME術(shù)的廣泛普及，降低了腫瘤復(fù)發(fā)率，提高了患者的5年生存率，也給患者帶來了新的困擾。大范圍的淋巴結(jié)清掃與全直腸系膜的切除給患者帶來了排尿功能障礙、性功能障礙(ED)等一系列的問題。Mancini等[17]報道，傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后ED發(fā)生率為25% ～100%，射精障礙發(fā)生率為19%～59%，排尿功能障礙的發(fā)生率為7% ～70%。擴大直腸癌根治術(shù)切除范圍更廣，神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高。在直腸癌根治的基礎(chǔ)上保留患者的自主神經(jīng)功能，改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量，是當(dāng)時外科醫(yī)生不得不認真重視的問題。Maurer[18]認為，在TME基礎(chǔ)上保護盆腔自主神經(jīng)可使傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率降至20%以下，性功能障礙發(fā)生率降至30%以下。PANP術(shù)的應(yīng)用，使得直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)自主神經(jīng)并發(fā)癥的幾率大大降低。有文獻報道[19]，PANP組術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率為30.8%、術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率為28.3%、術(shù)后射精功能障礙發(fā)生率為34.2%，對照組分別為55.0%、60.0%、62.5%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);PANP組術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率和生存率分別為 9.4%、75.%，對照組為 9.0%、65.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。需注意的是，PANP術(shù)要根據(jù)患者的直腸癌分期采取不同的手術(shù)方式，Ⅰ型:完全保留盆腔自主神經(jīng);Ⅱ型:切除腹下神經(jīng)，保留雙側(cè)盆神經(jīng)從;Ⅲ型:切除腹下神經(jīng)，保留單側(cè)盆神經(jīng)從。

2.2.4 雙吻合器技術(shù)(double staping technique，DST) 在不影響腫瘤根治的基礎(chǔ)上保留肛門是每個患者的追求。超低位的直腸癌由于面臨著骨盆操作空間狹小、視野受限等因素的制約，保肛存在一定的困難。有文獻報道[20]經(jīng)尾骶部入路局部切除術(shù)治療早期直腸腫瘤能緩解骨盆低位操作的不便，此術(shù)式有一定局限，如暴露較差、對于位置偏高或體積偏大的腫瘤難以將其完整切除，僅適用于分化較好向腔內(nèi)生長的隆起型腫瘤。Knight在20世紀80年代首次介紹雙吻合器技術(shù)應(yīng)用，解決了超低位的直腸癌患者保肛治療的骨盆低位操作不便這一難題，使得直腸癌患者的保肛率較前大大提高，達到了72%。直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的“向上不向下”規(guī)律及遠端腸管切除的“2 cm”法則給超低位直腸癌的保肛治療提供了理論依據(jù)。雙吻合器技術(shù)減少了操作的困難，克服了端端吻合器無法完成的盆腔低位吻合的難題，對于一些肥胖、骨盆狹窄、直腸殘端過短的患者優(yōu)勢尤其明顯，給超低位直腸癌的患者提供了保肛的現(xiàn)實可行性。雙吻合器技術(shù)的安全性及有效性已得到認可，能減少局部腫瘤復(fù)發(fā)率[21]，跟荷包縫合比較具有以下優(yōu)勢[7]:①減少縫制荷包時的腸壁皺褶和重疊，減少吻合口漏的發(fā)生幾率;②減少縫制荷包時引起的污染;③解決了盆腔深部吻合困難的問題。在基層醫(yī)院及經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)，雙吻合器技術(shù)因增加住院費用等問題難以普及，采用雙荷包端端吻合技術(shù)，仍能取得與雙吻合器技術(shù)的近似療效[22]。但雙荷包端端吻合技術(shù)雖經(jīng)濟實用，但是該技術(shù)有一定難度，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，手術(shù)時間較雙吻合器技術(shù)長，增加術(shù)中腫瘤種植轉(zhuǎn)移幾率。

2.2.5 微創(chuàng)技術(shù) 微創(chuàng)外科是 21世紀發(fā)展的主流。1992年Kockerling首次成功運用腹腔鏡完成第一例直腸癌根治術(shù)，當(dāng)時對使用腹腔鏡治療直腸癌存在一定的爭議，如腹腔鏡的安全性、氣腹造成腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移等。大宗前瞻性對比研究已證實，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)的復(fù)發(fā)率及長期生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而安全性、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。2005年美國直腸癌治療臨床指南明確指出，運用腔鏡技術(shù)作直腸切除已經(jīng)確立并且是可行的。腹腔鏡已成為直腸癌治療的首選術(shù)式和“金標(biāo)準(zhǔn)”[23]。在超低位直腸癌保肛手術(shù)中，腹腔鏡具有以下優(yōu)勢:①能到達骨盆低位，放大局部視野，對盆腔自主神經(jīng)叢的識別和保護更為確切。②能減少對直腸腫瘤的擠壓，降低腫瘤細胞轉(zhuǎn)移幾率。③能更好地辨認盆筋膜臟、壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙，能更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜，故能達到更好的根治效果。④能減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時間。腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療超低位直腸癌在不影響腫瘤根治的基礎(chǔ)上明顯提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量，而聯(lián)合雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用和自主神經(jīng)的保護更是增加了低位直腸癌保肛的可行性，患者的術(shù)后生活質(zhì)量較前更上一層樓。

3 有待繼續(xù)探討的問題

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已廣泛開展，其安全性與療效已得到初步肯定[24]。腹腔鏡在超低位直腸癌患者保肛中的應(yīng)用有眾多熱點探討領(lǐng)域，如自主神經(jīng)的保護、淋巴結(jié)清掃、分離低位直腸時骶前靜脈叢的保護等。此外，以下問題有待繼續(xù)深入探討。

3.1 超低位直腸癌保肛手術(shù)的“雷區(qū)” “雷區(qū)”的定義為:①手術(shù)部位中有重要血管相交;②有重要管道經(jīng)過;③有重要臟器毗鄰;④手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)意外多發(fā)生的部位。低位直腸癌保肛手術(shù)發(fā)展至今，已很少有人討論腫瘤距肛緣幾厘米可以保肛的問題，而是將焦點集中在手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防上[25]。目前有觀點[26，27]認為，超低位直腸癌保肛治療的“雷區(qū)”位于，①腸系膜下動脈根部:有來自交感神經(jīng)的腹主動脈叢與腸系膜下叢圍繞腸系膜下動脈根部向下行走;②骶骨岬下方1～2 cm處:上腹下叢在此分為左右腹下神經(jīng);③S3椎體水平的直腸系膜后面:此處有腸系膜下叢至腹下神經(jīng)的行程;④兩側(cè)直腸旁溝皺褶:有左右腹下神經(jīng)通過;⑤精囊腺尾部:S2～S4前支與腹下神經(jīng)在此構(gòu)成盆神經(jīng)叢，腔鏡下所見是一個四邊形結(jié)構(gòu)，其前部與精囊尾部相對;⑥左右輸尿管與髂總動脈交叉點;⑦直腸髂前筋膜間隙;⑧直腸膀胱(陰道后壁)間隙。在手術(shù)分離過程中損傷以上部位易造成患者陽痿、排尿功能障礙及大出血。超低位直腸癌保肛手術(shù)的“雷區(qū)”還包括哪些部位?在操作過程中如何對重點區(qū)域進行保護?有待繼續(xù)探討。

3.2 超低位直腸癌的低位手術(shù)分離平面與保肛指征的聯(lián)系 超低位直腸癌患者能否行保肛手術(shù)，有以下要求:①患者有強烈保肛愿望;②患者無腸梗阻表現(xiàn);③腫瘤分化好，病理類型為分化較好的腺癌，腸管浸潤長度不能超過一圈;④分期為Duke A期或者Duke B期，無直腸附近及遠端的器官的腫瘤轉(zhuǎn)移;⑤無心臟、肝臟、腎臟的基礎(chǔ)疾病。若腫瘤距肛緣過近，骨盆低位有炎癥粘連，手術(shù)的低位分離平面是否也是患者能否保肛的重要影響因素之一?作者認為，對于男性患者而言，盆腔分離的最低位應(yīng)位于精索下緣、尾骨間;女性患者應(yīng)位于子宮頸與尾骨間，并能完整分離出肛門內(nèi)括約肌，才有保肛手術(shù)指征，否則應(yīng)接受Miles手術(shù)。

3.3 肛門內(nèi)括約肌切除并發(fā)癥的預(yù)防 目前有較多文獻報道了肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用，取得了較好的效果，如Rullier等[28]報道了92例超低位直腸癌保肛的患者接受肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)，5年生存率達到81%。如何對肛門括約肌的顯露和誤傷直腸上靜脈叢等兇險并發(fā)癥的預(yù)防，有待繼續(xù)深入研究。

3.4 超聲刀在術(shù)中的應(yīng)用是否會引起骨盆神經(jīng)叢熱損傷

超聲刀已在腹腔鏡手術(shù)中廣泛應(yīng)用，是腔鏡手術(shù)的重要設(shè)備之一，其原理是通過刀鋒以頻率55 000 Hz的振動，產(chǎn)生約800℃的熱量，導(dǎo)致組織蛋白變性。有文獻報道[29，30]超聲刀在腔鏡下甲狀腺手術(shù)引起喉返神經(jīng)熱損傷與周圍組織損傷。在腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術(shù)中，由于腔鏡的放大作用，難以精確把握超聲刀與骨盆神經(jīng)叢的距離。超聲刀是否會引起骨盆神經(jīng)叢熱損傷，尚未見有文獻報道，有待進一步研究。

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