朱光升 莫永保 蘇一家

(廣西賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，賀州市 542899)

急性腦內(nèi)血腫是腦外科常見病與多發(fā)病，傳統(tǒng)的內(nèi)、外科治療其病死率為46.7% ～90%[1]。其臨床表現(xiàn)輕重不一，延誤治療或治療不當(dāng)可直接影響患者的生命或生存質(zhì)量。手術(shù)治療在于正確掌握適應(yīng)證和改進(jìn)手術(shù)方法。近年來，腦出血外科手術(shù)治療方法由開顱、骨窗、錐孔或鉆孔手術(shù)衍生出很多手術(shù)方法，比如顯微鏡下血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)、定向硬通道和軟通道清除技術(shù)等[2]。近年新開展的北京萬特福公司研發(fā)的YL-I型血腫粉碎穿刺針微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，結(jié)合立體定向技術(shù)，是治療腦出血的一種簡便、準(zhǔn)確、有效的方法，而且患者負(fù)擔(dān)小、損傷小?，F(xiàn)回顧總結(jié)2006年1月至2011年08月我科使用YL-I型針治療腦出血289例的體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組289例患者，男192例，女97例;年齡29～85歲，平均62歲。出血原因:外傷性腦內(nèi)血腫12例，自發(fā)性腦出血65例，高血壓腦出血204例，血管畸形8例。出血部位:丘腦80例，基底節(jié)156例，顳葉21例，頂葉15例，額葉17例。腦內(nèi)血腫破入腦室者106例。GCS評分:13～15分69例，10～12分98例，7～9分81例，3～6分41例。出血量最小16 mL，最大120 mL，平均出血量50 mL，小于30 mL的47例，30～49 mL的130例，50～69 mL的77例，大于 80 mL的 35例。瞳孔不等大 45例，偏癱251例。發(fā)病后手術(shù)時間:最快4 h，最慢150 h，6 h內(nèi)的28例，6～24 h 134例，24～72 h 94例，大于72 h的33例。術(shù)后拔管時間:16～36 h 25例，37～72 h內(nèi) 142例，73～168 h 106例，168 h后16例，24例死亡后拔管。術(shù)后并發(fā)癥:肺部感染16例，壓瘡4例，消化道出血8例，尿路感染4例，無顱內(nèi)感染發(fā)生。

1.2 方法 根據(jù)CT定位，選擇出血量最大層面作為穿刺層面，并在CT上測量出頭皮到血腫正中的距離，選擇合適長度的YL-I型血腫穿刺針，避開重要功能區(qū)及血管豐富區(qū)如外側(cè)裂區(qū)、靜脈竇等，在體表標(biāo)出穿刺點;電鉆驅(qū)動穿刺針垂直血腫腔穿入，先抽出部分血及血凝塊，注意抽吸負(fù)壓不宜過大，避免血腫快速抽出使顱內(nèi)壓驟降導(dǎo)致腦組織快速移位、穿刺針切割正常腦組織而引起的二次損傷;然后予生理鹽水+尿激酶5萬U+慶大霉素8萬U反復(fù)沖洗血腫腔，等量置換血腫液，至沖洗液轉(zhuǎn)淡紅色，再予生理鹽水5 mL+尿激酶5萬U注入血腫腔夾管3 h開放。術(shù)中不需完全清除血腫，一般清除65%即可。破入腦室血量多者可輔以側(cè)腦室外引流術(shù)，或選擇稍長的穿刺針，使腦室與血腫腔相通，讓破入腦室的血及血性腦脊液排出，或輔以腰穿放出血性腦脊液。術(shù)后處理:術(shù)后復(fù)查CT，如殘留血腫較多則予生理鹽水5 mL+尿激酶10萬U注入血腫腔，夾管3 h后開放，每天1次，直至復(fù)查CT見血腫明顯減少或消失后拔針。273例在7 d內(nèi)拔針，16例在14 d內(nèi)拔針。治療上予降顱壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，清除自由基，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保持呼吸道通暢，血壓控制在140～150/90～100 mmHg之間，預(yù)防顱內(nèi)感染、肺部感染、壓瘡，亞低溫療法降低腦耗氧，防治消化道應(yīng)激性潰瘍、出血，活血化淤促使血腫吸收及防止出血后腦梗死等。

2 結(jié)果

隨訪6個月，術(shù)后再出血24例，按 ADL[3]評定標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級:完全恢復(fù)日常生活，61例;Ⅱ級:部分恢復(fù)日常生產(chǎn)或可獨立進(jìn)行家庭生活，81例;Ⅲ級:家庭生活需要他人幫助，可扶杖行走，65例;Ⅳ級:臥床不起，但意識存在，37例;Ⅴ級:植物生存或死亡，45例。

圖1 a.術(shù)前

b.術(shù)中

c.術(shù)后

典型病例1:女性患者，出血量30 mL，發(fā)病后60 h手術(shù)，術(shù)后24 h復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫已完全排出，予拔管，院后隨訪完全恢復(fù)日常生活并回到工作崗位。如圖1。

圖2 a.術(shù)前

b.術(shù)中

c.術(shù)后

3 討論

一般認(rèn)為，腦內(nèi)血腫造成腦組織的撕裂破壞，產(chǎn)生占位效應(yīng)，使血腫周邊缺血，從而造成原發(fā)性損傷;另外，血腫在凝結(jié)及液化分解過程中釋放的毒性物質(zhì)，對周邊腦組織造成繼發(fā)性損傷[4]。近年，對腦出血的外科處理，主要趨勢已從傳統(tǒng)的直接開顱清除血腫轉(zhuǎn)向微侵襲手術(shù)治療[5]。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，微侵襲手術(shù)安全、簡便、損傷小，尤其適用于深部腦出血以及重要功能區(qū)腦出血[6]，有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適用于老年或不能承受全麻者。不同術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證不同，由于血腫發(fā)生部位、大小、階段、血腫是否破入腦室、繼發(fā)性腦損害程度以及年齡、全身狀況等差異，使單一手術(shù)方式可能產(chǎn)生不同的后果。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、瞳孔改變、偏癱、腦疝、出血量、出血部位、中線結(jié)構(gòu)、中腦及周圍腦池改變等被認(rèn)為是高血壓腦出血術(shù)式選擇的公認(rèn)指標(biāo)，而誤吸、血糖水平、慢性支氣管炎、吸入性肺炎等均與術(shù)式選擇有關(guān)[7]。固定、單一的手術(shù)方式無法達(dá)到最佳療效，甚至人為增加創(chuàng)傷或加重病情。根據(jù)不同的病理過程設(shè)計不同術(shù)式，可將腦組織繼發(fā)性損害降到最小，對神經(jīng)功能的恢復(fù)、減少致殘有重要作用。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 目前，臨床總結(jié)出的手術(shù)適應(yīng)證有:①出血部位較為深者，如丘腦、腦實質(zhì)出血伴腦室出血者;②清醒或嗜睡伴有神經(jīng)功能障礙者;③淺昏迷伴有瞳孔不等大;④輕癥患者治療過程中病情加重;⑤血腫量為20～60 mL，腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位;⑥血腫量＜20 mL，但神經(jīng)功能障礙明顯，也可及早采用此法;對腦疝時間長、中度昏迷以上、出血量大、病情發(fā)展迅速的患者，不宜采用此法，因為本法不能快速清除血腫，無法充分減壓[8];⑦高齡或伴有其他疾病，不適宜行開顱血腫清除術(shù)者，可考慮行此手術(shù)。

3.2 手術(shù)時機(jī) 據(jù)研究，腦出血后數(shù)小時內(nèi)血腫20%為液體、30%為半凝固狀態(tài)、50%為血凝塊。所以早期微創(chuàng)治療，可迅速清除50%的血腫，再利用血腫液化技術(shù)[9]，于發(fā)病后1 d左右可抽出血腫量60%～80%。過晚則血腫周圍組織發(fā)生水腫或液化，影響以后功能的恢復(fù)。但過早實施因破裂血管閉合不牢，易致再出血。有文獻(xiàn)報道，發(fā)病6 h為最佳時間，因為絕大部分患者發(fā)病后6 h內(nèi)自行停止不再繼續(xù)出血。本組中最早手術(shù)時間為出血后4 h，最長為150 h，72 h內(nèi)手術(shù)的256例。作者認(rèn)為，手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病后就診時間、意識狀況、GCS評分、出血量、腦組織受壓情況等綜合而定，進(jìn)行個體化的手術(shù)時機(jī)選擇，一般72 h內(nèi)均適宜手術(shù)。本組術(shù)中術(shù)后再出血24例，占8.3%，均為血管畸形及老年患者的另一部位出血，8例開顱手術(shù)，4例死亡，12例放棄治療。據(jù)文獻(xiàn)報道，術(shù)后再出血率為10%～15%。引流過程中若有新鮮血引出，判斷為顱內(nèi)再出血，立即注入立止血1 000 U，保留3 min后開放引流管，并復(fù)查 CT 證實[10]。

3.3 手術(shù)優(yōu)點 手術(shù)治療腦出血已有大量的報道。由于開顱時間長，失血多，所引起的損傷、水腫反應(yīng)重等，使腦出血的死亡率、致殘率高。腦出血早期破裂的血管止血主要為血腫壓迫，當(dāng)開顱清除后使腦內(nèi)壓突然降低，壓迫止血作用消失，易使原發(fā)出血灶再出血。開顱手術(shù)需要分開腦組織，暴露血腫等于二次損傷，并加重了局部硬化小動脈的牽拉和扭曲，增加了術(shù)后并發(fā)癥和再出血的危險性[11]。我們認(rèn)為應(yīng)用YL-Ⅰ型血腫粉碎針穿刺引流血腫具有如下優(yōu)點:①操作簡單，局麻下即可操作，有CT設(shè)備的基層醫(yī)療單位都可進(jìn)行。②對腦組織的創(chuàng)傷小，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，尤其對年老體弱、心肺功能差、不能耐受全麻開顱術(shù)的患者[12]。③早期穿刺血腫尚未凝固，易于抽吸，減輕腦受壓，限制腦水腫的發(fā)生，預(yù)防不可逆性神經(jīng)功能的發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)。④再出血的幾率小，相對錐顱硅膠管顱內(nèi)血腫清除術(shù)，本法能一次性快速穿透顱骨與硬膜[13]，不易使硬膜與顱骨分離;而錐顱硅膠管顱內(nèi)血腫清除術(shù)則相反，容易出現(xiàn)硬膜外血腫。⑤并發(fā)癥少，本組中肺部感染16例，壓瘡4例，消化道出血8例，尿路感染4例，無顱內(nèi)感染發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率約為11%。⑥本組中大部分在7 d內(nèi)拔管，血腫基本完全清除，患者恢復(fù)快，減少了住院日，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑦死亡率低，本組中植物生存20例，死亡25例，死亡率約為8.65%，均為出血量大、再出血及年老體弱合并多臟器功能衰竭者。

3.4 手術(shù)心得 手術(shù)定位非常重要，如果定位不準(zhǔn)確，就已經(jīng)宣判了手術(shù)的失敗。有條件的可以行術(shù)中CT定位，沒有條件的在CT片上進(jìn)行定位，這需要在平時的臨床工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗。使用限位器，在電鉆驅(qū)動YL-1型針時起到保護(hù)作用，避免YL-1型針快速穿透顱骨后損傷皮質(zhì)血管及腦組織;抽吸過程不宜使用高負(fù)壓，高負(fù)壓抽吸可能把正常腦組織吸出，導(dǎo)致人為的再損傷，在有較明顯負(fù)壓后應(yīng)停止抽吸血腫，予生理鹽水+尿激酶5萬U+慶大霉素8萬U反復(fù)沖洗血腫腔，等量置換血腫液，避免顱內(nèi)壓快速下降而引發(fā)的損傷。關(guān)于術(shù)后顱內(nèi)積氣的預(yù)防，密閉式操作很重要，很多情況下我們都能做到，但在沖洗結(jié)束拔出針形粉碎器時空氣很容易進(jìn)入顱內(nèi)，作者經(jīng)過總結(jié)認(rèn)為:在最后一次沖洗時，關(guān)閉側(cè)方引流管，由針形粉碎器注入沖洗液5～10 mL后夾閉針形粉碎器，再取出針形粉碎器，快速封閉YL-1型針，這樣可以有效的預(yù)防氣體進(jìn)入顱內(nèi);一旦出現(xiàn)術(shù)中大出血，保持冷靜、鎮(zhèn)定，予患者開顱止血并清除血腫，積極搶救患者生命。本組中即有2例術(shù)中出現(xiàn)大出血，我們立即予患者開顱止血并清除血腫，將患者從死神手中搶回，并且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，均恢復(fù)良好。

總之，運(yùn)用YL-1型針微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血，是一種操作簡單、損傷小、費(fèi)用低的有效方法，具備CT設(shè)備的基層醫(yī)院都可開展此項技術(shù)。但在臨床應(yīng)用中，應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)證，早期進(jìn)行手術(shù)，積極預(yù)防術(shù)后再出血及各種并發(fā)癥，才能提高治愈率，降低死殘率。

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