林偉鵬

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院普外科，武鳴縣 530100)

甲狀腺疾病是一種多發(fā)性疾病。發(fā)病人群中以30～50歲的中青年女性為多。由于發(fā)病人群的這一特性，腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)便隨著人們生活質(zhì)量的提高和對美容要求的提升而應(yīng)運(yùn)而生，并迅速發(fā)展為一門新技術(shù)。相對傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)(conventional thyroidectomy，CT)而言，ET不僅符合安全有效的基本要求，而且具有切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[1]。國內(nèi)較早從事腔鏡外科的專家羅健[2]和胡三元[3]分別于2001年、2002年成功報道了8例和2例腔鏡甲狀腺良性腫物切除手術(shù)。目前，腔鏡技術(shù)在國內(nèi)得到了廣泛的開展和推廣，本文就ET的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

1.1 適應(yīng)證 一般因醫(yī)院的腔鏡技術(shù)水平及醫(yī)生的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)而異，具有一定的相對性。目前臨床上總結(jié)的適應(yīng)證為:①甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm;②甲狀腺容積≤20 mL;③良性或低級濾泡性病變;④低度惡性的乳頭狀腺癌[4];⑤甲狀腺實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑≤6 cm;⑥Ⅱ度腫大以內(nèi)的原發(fā)或繼發(fā)性甲亢;⑦無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無局部侵犯的低度惡性的甲狀腺癌等。Miccoli等[5]認(rèn)為，行腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者，甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)最大直徑≤3 cm，且為良性;而Hong等[6]通過無氣腹方式，胸骨前徑路，成功切除腫塊直徑≥4 cm。王存川等[7]認(rèn)為行腔鏡甲狀腺手術(shù)時，甲狀腺實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑應(yīng)≤6 cm，囊性結(jié)節(jié)直徑則可以≥6 cm。楊彥等[8]以直徑5 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)作為初期開展手術(shù)的上限，并發(fā)現(xiàn)較小的甲狀腺結(jié)節(jié)在手術(shù)中較易進(jìn)行，安全性較好，結(jié)節(jié)所位于的部位對手術(shù)的影響關(guān)系不大。當(dāng)前國內(nèi)文獻(xiàn)報道一般認(rèn)為甲狀腺實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié)最大直徑≤6 cm，國外報道最大直徑為8 cm。目前雖然對甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但國內(nèi)外專家普遍認(rèn)為以直徑≤6 cm為佳。

1.2 禁忌證 禁忌證是ET發(fā)展中的制動器。禁忌證有甲狀腺惡性腫瘤、難以糾正的凝血機(jī)制障礙、甲狀腺功能亢進(jìn)、大于6 cm的甲狀腺腫、有頸前手術(shù)史者等。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，禁忌證范圍會變窄。

2 手術(shù)操作方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的是判斷甲狀腺疾病的性質(zhì)、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證;因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，完善術(shù)前檢查。②心理準(zhǔn)備:患者對手術(shù)的了解較少，心理負(fù)擔(dān)較大，擔(dān)心腔鏡手術(shù)成功率、安全性、費(fèi)用的問題;因此，醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前應(yīng)耐心講解手術(shù)過程以及術(shù)后恢復(fù)情況、美容效果，減輕患者心理壓力，同時把腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)介紹給患者，使患者能以良好的心態(tài)配合手術(shù)。③對手術(shù)體位的練習(xí)，要從病人入院開始，指導(dǎo)病人進(jìn)行適度的頭頸過伸位的練習(xí)。④手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備。⑤胃腸道準(zhǔn)備等。

2.2 手術(shù)徑路及操作方法 目前，ET徑路根據(jù)手術(shù)空間的建立途徑不同大致可分為四類:頸部三孔徑路、鎖骨下徑路、腋窩徑路、乳暈徑路。頸部三孔徑路最初由德國Gagner等[9]創(chuàng)立，在胸骨切跡上方正中做25 mm切口，沿頸白線切開帶狀肌，用手指鈍性分離氣管前筋膜，置入腔鏡，在其監(jiān)視下，用常規(guī)器械及腔鏡器械操作。鎖骨下徑路2002年由Oshima等[10]報道，在腫瘤側(cè)鎖骨下做10～15 mm切口，向甲狀腺方向分離，沿頸闊肌深面游離后，在頸闊肌平面下穿過2條kirscher鋼絲，提起固定于L形提拉裝置上，建立手術(shù)空間，于對側(cè)鎖骨下及腫瘤側(cè)頸側(cè)部分別穿刺5 mm trocar進(jìn)行操作。這兩種徑路具有手術(shù)時間短、操作距離近、分離空間小、創(chuàng)傷輕微、手術(shù)空間維持方便等優(yōu)點(diǎn)，便于開展。但這兩種徑路多在頸部留有細(xì)小的手術(shù)瘢痕，美容效果不夠理想。Ikeda等[11]報道了腋窩徑路，手術(shù)操作為懸吊腫瘤側(cè)上肢，使腋窩暴露。在腋窩處做3 cm切口，沿胸大肌筋膜淺層頸闊肌下分離至甲狀腺，穿刺12 mm trocar，縫線固定;注入壓力為4 mm Hg CO2氣體，再置入腔鏡，在其監(jiān)視下于觀察孔下方穿刺2個5 mm trocar，置入抓鉗、超聲刀等腔鏡器械。此術(shù)式雖然美容效果最好，但不便處理對側(cè)的甲狀腺病，使其應(yīng)用受到限制。2000年Ohgami等[12]報道了乳暈徑路，該徑路于腫瘤側(cè)乳暈5 mm切口，對側(cè)同一位置做12 mm切口，腔鏡直視下穿刺5 mm、10 mm trocar，插入相應(yīng)腔鏡器械。該徑路避免了頸部手術(shù)切口，美容效果好，并可同時處理左、右側(cè)甲狀腺病變，術(shù)后頸部無切口，胸部手術(shù)瘢痕小，部位更隱蔽，易被內(nèi)衣遮掩，最符合現(xiàn)代審美觀，已被大多數(shù)學(xué)者所接受，應(yīng)用最為廣泛。其缺點(diǎn)是切口距病灶較遠(yuǎn)，分離皮膚范圍較大，容易出現(xiàn)皮下積液，操作難度和手術(shù)創(chuàng)傷較其他路徑大。筆者認(rèn)為，對于具體術(shù)式的選擇，應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要、病人的要求、及醫(yī)生的把握度進(jìn)行斟酌。

3 并發(fā)癥及其防治

3.1 特有并發(fā)癥及防治 皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、皮膚紅腫、淤斑、積液等，是ET特有的主要并發(fā)癥。韓國Bae等[13]報道，其對1998到2005年期間1 616例采用ET進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行了隨訪和調(diào)查問卷，發(fā)現(xiàn)皮膚感覺異樣是最常見的并發(fā)癥。皮下氣腫主要是因?yàn)镃O2注入壓力控制不當(dāng)，或手術(shù)時間過長所致。通過控制CO2壓力(68 mmHg)可以避免，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)盡可能地排盡頸前及上胸部CO2氣體，以減少CO2的吸收。高碳酸血癥和呼吸性酸中毒主要是因?yàn)镃O2氣體在體內(nèi)潴留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變NaHCO3/H2CO3的正常比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒?？梢酝ㄟ^觀察患者呼吸變化，給予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的頻率和肺通氣量，可以得到糾正。皮膚紅腫、淤斑、積液等，這可能與不正確的手術(shù)操作，過度損傷皮下脂肪層、皮下小血管或真皮層有關(guān)。余振梅等[14]認(rèn)為，熟悉喉返神經(jīng)正常解剖和變異，根據(jù)病人具體情況進(jìn)行仔細(xì)操作，是避免喉返神經(jīng)損傷，特別是永久性損傷的關(guān)鍵。趙平武等[15]報道，其對15例患者行經(jīng)雙側(cè)乳暈三孔法腔鏡甲狀腺手術(shù)，術(shù)后1例頸部皮膚灼傷，1例胸部出現(xiàn)了皮下積液，認(rèn)為減少及避免此類并發(fā)癥的關(guān)鍵在于，熟練掌握甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)傳統(tǒng)及腔鏡操作技術(shù)。

3.2 常見并發(fā)癥 ET的其他并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)大致相同，如術(shù)中出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能低下、術(shù)后血腫等，其中喉返神經(jīng)損傷是最嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥之一[15，16]。喉返神經(jīng)損傷后會出現(xiàn)聲音嘶啞，甚至呼吸困難。究其原因主要有切斷、鉗夾、牽拉或超聲刀熱損傷等直接造成的損傷，但由于腔鏡的放大作用，術(shù)中容易識別喉返神經(jīng)，從而一定程度上ET較CT誤損傷發(fā)生率低。但李鋒等[17]認(rèn)為，ET由于鏡面觀察面積小，視野較為狹窄，遇有細(xì)小出血更易影響術(shù)中操作，損傷喉返神經(jīng)的可能性較大。無論如何，喉返神經(jīng)損傷都是甲狀腺手術(shù)面臨的難題之一。為此，大量保護(hù)或預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的探索研究成為了熱點(diǎn)，各家的觀點(diǎn)也不盡相同。有學(xué)者認(rèn)為[17，18]術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是避免損傷的好方法，但王永福[19]認(rèn)為，顯露過程增加了損傷的可能性。筆者認(rèn)為，是否顯露喉返神經(jīng)不能一概而論，應(yīng)根據(jù)手術(shù)熟練度和患者的具體情況而定。

4 手術(shù)評價

4.1 療效評價 ET瘢痕隱蔽，達(dá)到了很好的美容效果，患者術(shù)后疼痛輕，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥無明顯增加，得到了患者和醫(yī)務(wù)人員的充分肯定。龐泓等[20]對47例ET與CT療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后住院時間、疼痛評估ET組均優(yōu)于CT組。而術(shù)后并發(fā)癥ET組與CT組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ET的療效得到了充分肯定。

4.2 安全性評價 盡管ET具有很好的美容效果，手術(shù)療效評價也高，但其手術(shù)需在皮下建立空間和CO2氣體灌注，對組織增加損傷。組織受到損傷后，機(jī)體就會對內(nèi)外環(huán)境刺激做出非特異性生理反應(yīng)，即應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白常作為應(yīng)激反應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)。Lombardi等[21]通過臨床隨機(jī)對照研究，對圍手術(shù)期白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ET與CT手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)會對機(jī)體造成創(chuàng)傷，機(jī)體創(chuàng)傷會引起免疫力的下降，在一定的范圍內(nèi)，手術(shù)創(chuàng)傷越大，機(jī)體免疫功能受損就越嚴(yán)重。孫志剛等[22]對ET與CT對機(jī)體免疫功能的影響進(jìn)行了研究，分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第1天、第2天和第3天采集外周靜脈血，流式細(xì)胞儀檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞比例)，免疫散射比濁法測定免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)，C-反應(yīng)蛋白(CRP)及補(bǔ)體C3、C4含量。結(jié)果兩組中CD3、CD8+T淋巴細(xì)胞和補(bǔ)體C4在術(shù)后1 d較術(shù)前均明顯下降，IgG和補(bǔ)體C3在術(shù)后1 d和2 d較術(shù)前均明顯下降，CRP在術(shù)后1 d和2 d較術(shù)前均明顯上升;但兩組間，各免疫指標(biāo)的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。認(rèn)為兩組對機(jī)體免疫功能均有一定程度的抑制作用，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，從機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體免疫力的變化情況來比較，ET并沒有增加對機(jī)體的損傷。從手術(shù)操作上看，雖然ET需要在胸、頸部皮下分離來制造手術(shù)空間，但是在胸、頸部筋膜淺、深層之間潛行進(jìn)行，兩層之間為疏松結(jié)締組織，易于分離和推進(jìn)，這也許是ET沒有增加機(jī)體損傷的主要原因。

4.3 患者主觀評價 隨著生活質(zhì)量的提高，人們除了注重生理創(chuàng)傷降低之外，心理感受也是一個重要指標(biāo)。甲狀腺術(shù)后暫時性的聲音改變和吞咽不適會給患者帶來心理負(fù)擔(dān)和焦慮的 心情[23]。易占波 等[24]通 過 癥 狀自評量表(symptom check list 90，SCL-90)研究患者甲狀腺術(shù)后1個月內(nèi)的心理狀況，ET組患者SCL-90軀體化、人際關(guān)系、焦慮、抑郁4個因子評分明顯小于CT組(P＜0.05)，ET組術(shù)后頸部不適及吞咽困難發(fā)生率明顯小于CT組(P＜0.05)，ET組術(shù)后患者的心理狀況明顯好于CT組。ET能降低術(shù)后吞咽不適及頸前區(qū)活動不適的發(fā)生率，頸部無手術(shù)瘢痕、美容效果好等，符合人們對美的追求，亦可稱為“心理微創(chuàng)”手術(shù)。這也是此項(xiàng)技術(shù)得到迅速發(fā)展和推廣的關(guān)鍵原因之一。

近十幾年來，ET從無到有，作為一種全新的手術(shù)方式，處在早期的發(fā)展期，并逐步走向成熟[25]。目前，ET還存在許多不足之處，如需要先進(jìn)的器械，對手術(shù)醫(yī)生要求高，不僅要有豐富的傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，更需要內(nèi)鏡手術(shù)技能，手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)準(zhǔn)備時間長，醫(yī)療費(fèi)用高等。但ET是甲狀腺手術(shù)的一種革新，具有頸部無手術(shù)瘢痕、美容效果好、頸部皮膚神經(jīng)損傷少或不被損傷、麻木及感覺異常極少發(fā)生、頸部皮瓣游離較小、吞咽不適程度較輕等優(yōu)點(diǎn)，最重要的是，其滿足了當(dāng)前女性對美的追求心理，能滿足患者的主觀心理需要，是一個具有鮮明時代性的產(chǎn)物。相信隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和器械設(shè)備的改進(jìn)，腔鏡甲狀腺切除術(shù)會得到更好的完善，腔鏡甲狀腺切除術(shù)將得到更廣泛的推廣和使用，必將會有更多的甲狀腺疾病患者可以享受到此項(xiàng)技術(shù)帶來的優(yōu)越性和好處。

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