覃美蘭

(廣西羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院，羅城縣 546400)

靜脈留置針因其具有保護(hù)血管、減輕痛苦、方便患者隨時用藥等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是對嬰幼兒、老年、危重患者。本文就留置針應(yīng)用前的準(zhǔn)備，應(yīng)用時對血管的選擇、穿刺方法、固定、封管技術(shù)、留置時間、并發(fā)癥的預(yù)防及處理，以及留置針其他方面的應(yīng)用作一綜述。

1 置管前的準(zhǔn)備

1.1 患者的準(zhǔn)備 當(dāng)需要給患者靜脈留置針時，應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作(搶救除外)，說明使用靜脈留置針的優(yōu)點及常見并發(fā)癥;對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的評估;并作置管后指導(dǎo)，如避免淋浴，洗漱時應(yīng)注意保護(hù)穿刺點防止水進(jìn)入引起感染，避免摩擦置管部位，抬高置管肢體避免血液回流等;告知患者配合護(hù)士操作的注意事項，充分取得患者及家屬的信任與合作[1]。

1.2 操作者的準(zhǔn)備 操作者態(tài)度要穩(wěn)重、親切，著裝整潔，增強(qiáng)患者信任感，消除其緊張甚至是恐懼感。常規(guī)戴口罩、帽子，按規(guī)范洗手，最好用皮膚消毒液消毒雙手以防感染。

1.3 用物準(zhǔn)備 治療盤，備好輸液的藥液連接輸液器并排盡空氣，消毒棉簽;皮膚消毒液，止血帶，型號合適的留置針，固定膠布等。

2 血管的選擇

首先選擇比較粗直、彈性好、易固定的血管作為穿刺點。小兒可選擇顳淺靜脈、額靜脈、枕靜脈和耳后靜脈[2]。長期臥床的患者，因活動比較少，血流緩慢，而下肢靜脈有靜脈瓣，易形成血栓，故應(yīng)盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針。曹新麗[3]、陸關(guān)珍等[4]利用擴(kuò)張并暴露充分的胸、腹壁靜脈，針尖指向血流方向穿刺，為肝硬化患者及門靜脈高壓癥患者進(jìn)行胸腹壁靜脈留置針穿刺置管，易固定、防滑脫等，尤其是肝昏迷前期患者行為異?；蛟陝?，需要血壓監(jiān)測者，上、下肢需要活動者，胸、腹壁靜脈留置針穿刺是最好的選擇;金俐等[5]、王桂英[6]利用頸外靜脈管腔粗、不易塌陷、直視下可行穿刺等優(yōu)點進(jìn)行留置針穿刺，搶救消化道出血、休克患者，取得成功。

3 穿刺方法

關(guān)于留置針成功穿刺方法已有多種說法，筆者認(rèn)為操作人員穿刺經(jīng)驗非常重要。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為穿刺時宜選取15°～30°角進(jìn)針。張麗華等[7]將靜脈血管分為三型，并分別以 15°角、30°角、45°角穿刺取得滿意效果。周麗華等[8]采用快速直入血管法進(jìn)行留置針穿刺，進(jìn)針?biāo)俣瓤欤瑢崿F(xiàn)無痛、快速、準(zhǔn)確的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。由于嬰幼兒血管細(xì)小，老年人血管滑、脆、充盈差，護(hù)士在穿刺前應(yīng)作充分的血管準(zhǔn)備，如按摩、熱敷局部血管或選擇不同部位扎止血帶，使血管充盈以提高穿刺成功率。常瑞紅[9]提出將注射器與留置針連接，一邊推注射器一邊進(jìn)針，利用生理鹽水向前流動力量為血管暴露不良的患兒穿刺，提高成功率。因靜脈留置針的針芯比外套管約長1 mm，有時針芯進(jìn)入血管并見回血而外套管并未進(jìn)入血管，故見回血后應(yīng)將針芯慢慢向前推1 ～2 mm，保證外套管進(jìn)入血管[10]。楊月英[11]在留置針穿刺見回血后固定針芯和靜脈血管，先推進(jìn)外套管再退針芯的進(jìn)針置管，這有利于提高穿刺成功率。

4 固定方法

臨床上多用無菌透明敷貼對留置針管作密閉式固定。江美蘭等[12]報道，用新型靜脈留置針固定貼固定法，既有與無菌透明敷貼相同的固定效果，又彌補(bǔ)了無菌透明敷貼易致敏和不透氣的缺陷，達(dá)到保護(hù)患者皮膚和增加患者舒適的目的。楊麗等[13]在傳統(tǒng)固定的基礎(chǔ)上，使用了彈力網(wǎng)繃帶輔助留置針的固定。有研究者對130例應(yīng)用創(chuàng)可貼固定和用無菌透明敷貼固定的兩種不同方法進(jìn)行留置針固定比較觀察，留置針留置時間達(dá)72 h以上分別為47.7%和20%，穿刺點出現(xiàn)皮膚發(fā)紅分別為7.7%和26.2%，管道脫出分別為13.9%和23%，發(fā)生堵管率分別為 10.7%和12.3%;由此得出對留置針固定應(yīng)用創(chuàng)可貼固定法優(yōu)于透明敷貼固定法。有將無菌透明膜分三等份對留置針進(jìn)行固定，既節(jié)約材料，又能有效固定[14]，操作簡單，效果滿意。

5 封管技術(shù)

5.1 封管液的選擇 臨床常用的封管液有兩種，一是無菌生理鹽水，另一種為稀釋肝素溶液。劉淼等[15]報道，3 mL生理鹽水封管有效，而應(yīng)用10 mL生理鹽水封管則會降低堵管率，這是一種符合生理要求、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的封管方法。于德蘭等[16]發(fā)現(xiàn)不同濃度的肝素封管液對套管針通暢率的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，不同量的肝素封管液對通暢率的影響則差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且選用每毫升含肝素50 U的生理鹽水10 mL封管液最佳。另有研究結(jié)果顯示[17]，直接用輸液器及輸入的液體封管及用肝素稀釋液和生理鹽水封管，在堵管和靜脈炎的發(fā)生率及平均留置時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

5.2 封管方法 留置針導(dǎo)管堵塞后不易再通，即使通管后液體滴入也不暢。故導(dǎo)管堵塞重在預(yù)防，而預(yù)防的關(guān)鍵在于置管后正確規(guī)范的封管技術(shù)[18]。臨床一般將注射器抽取封管液后與輸液頭皮針連接進(jìn)行封管，至于速度快慢、夾管和拔針的順序則未有明確規(guī)定。曲瑤等[19]比較120例進(jìn)行快速靜脈推注與緩慢靜脈推注封管的效果，認(rèn)為封管時靜脈推注封管液速度不宜太快，否則易引起靜脈炎或封管液外滲。如果將封管針頭全部扎入留置針內(nèi)封管，血液隨拔針時的負(fù)壓倒流入管腔內(nèi)，會導(dǎo)致凝血堵管[20];而只將針頭斜面進(jìn)入套管針內(nèi)均勻推注封管液，則不會引起負(fù)壓封管，但此方法比較難掌握。王素婷等[21]指出，在推注完封管液后，先夾管后拔針的方法可提高靜脈留置針的封管成功率。

5.3 封管頻次 已有臨床研究表明[22]，肝素封管時間可維持達(dá)30 h，生理鹽水封管時間可維持23 h，中途不再沖管。臨床一般是每天輸液完成后封管1次，第二天直接接上輸液，封管后無需中途沖管，既避免了發(fā)生感染幾率，又可減輕護(hù)士的工作量。

5.4 封管后的啟用 封管后的留置導(dǎo)管在啟用時必須注意先抽回血，見到回血才可接上輸液[23]。如果回抽見血，但滴速不暢，可能為留置針斜面緊貼血管壁，松開固定，稍退針芯后重新消毒固定即可。如發(fā)現(xiàn)留置套管內(nèi)有血凝塊堵塞時，可用一次性注射器回抽出小血栓，或再注入肝素封管液封管30 min，以刺激血管內(nèi)皮釋放纖維溶解酶原活化素促進(jìn)纖溶[24]，不宜用注射器用力把血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生堵管甚至栓塞。

6 留置時間

置管的目標(biāo)既是隨時保證管道的通暢，又避免并發(fā)癥的發(fā)生。在我國靜脈留置針留置時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，BD公司推薦為3～5 d。李曉燕等[25]通過對留置針留置與患者靜脈炎普遍發(fā)生時間關(guān)系的研究表明，5 d應(yīng)作為常規(guī)套管針留置時間。而趙改婷等[26]通過對血管內(nèi)的血栓的形成以及栓塞的危險性研究，也建議外周靜脈留置針保留時間在5 d以內(nèi)。

7 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

7.1 穿刺部位感染 護(hù)士操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，對患者進(jìn)行留置針保護(hù)知識教育，如洗漱、淋浴時用塑料袋包裹，避免水浸穿刺點。一旦出現(xiàn)穿刺部位皮膚紅、痛、熱等，應(yīng)予拔針，并用消毒液消毒穿刺點3～4次/d，或用50%硫酸鎂濕敷。

7.2 液體滲漏 護(hù)士應(yīng)掌握熟練技術(shù)，穿刺時盡量一次成功，避免多次穿破血管引起液體滲出;加強(qiáng)巡房，控制輸液速度。如發(fā)現(xiàn)滲漏，立即減慢輸液速度，詢問病人感受，必要時拔針并抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)利于消腫。

7.3 靜脈炎 其表現(xiàn)為沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織灼熱、疼痛、腫脹等，臨床比較多見。主要是因為選擇的血管小、無菌技術(shù)不嚴(yán)引起局部靜脈感染、輸入高濃度或刺激性大的藥液、封管時封管液注入速度過快或用力過猛引起局部血管炎性病變、置管時間過長等引起。一旦發(fā)生，立即停止輸液，24 h內(nèi)冷敷，24 h后熱敷[27]，或拔針后用95%酒精濕敷穿刺處近心段血管，以避免靜脈炎的再發(fā)。

7.4 導(dǎo)管堵塞及靜脈血栓形成 表現(xiàn)為輸液管道不通或滴入不暢。這可能與患者血液黏度高易形成血栓、護(hù)士封管不當(dāng)，或患者置管肢體過于運(yùn)動引起血液回流導(dǎo)管內(nèi)凝血有關(guān)。所以護(hù)士要掌握正確封管方法，采用正壓封管或脈沖式封管，減少堵管的幾率。同時告知患者平時抬高置管的肢體，少活動，避免用力而引起回血。如果發(fā)生導(dǎo)管堵塞則考慮拔管，不能用注射器用力把血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生靜脈栓塞。

8 臨床其他應(yīng)用

靜脈留置針通常用來輸液、輸血、動靜脈取血等。在輸液方面對于老年、小兒、精神病患者，其優(yōu)點更為顯著，在危重病人的搶救中更是發(fā)揮了巨大的作用。靜脈留置針還可用于其他多方面。周宇等[28]應(yīng)用留置針接負(fù)壓吸引治療頭皮血腫43例觀察取得良好的效果。何利君等[29]利用靜脈留置針保護(hù)套給嬰幼兒吸氧使用，既易于固定，又減少患兒鼻黏膜的損傷。梁丹等[30]用淺靜脈留置針為肝硬化大量腹水的患者進(jìn)行腹腔穿刺引流術(shù)，不需局麻，速度快，不需要反復(fù)穿刺，可減少病人的痛苦和并發(fā)癥的出現(xiàn)。陳建輝等[31]應(yīng)用靜脈留置針穿刺胸腔閉式引流術(shù)治療新生兒氣胸療效顯著，方法簡單，安全可靠。

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