李志剛

脛骨平臺骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。其手術(shù)治療需要精確的解剖復(fù)位，可靠的內(nèi)固定和早期功能鍛煉。我科2007年9月～2012年7月，采用解剖支撐鋼板治療脛骨平臺骨折42例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者中，男28例，女14例；年齡18～68歲，中位年齡38歲。治病原因：交通事故傷26例，墜落傷7例，跌傷9例，均為新鮮閉合性骨折。

1.2 骨折分類 按Schatzker分類法：Ⅰ型（單純外側(cè)平臺劈裂）8例，Ⅱ型（外髁劈裂伴關(guān)節(jié)面塌陷骨折）26例，Ⅲ型（單純中央型塌陷關(guān)節(jié)面被沖擊下陷，外側(cè)皮質(zhì)仍保持完整）6例，Ⅳ型（內(nèi)髁骨折可單純劈裂也可粉碎或塌陷骨折常累及脛骨棘）2例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂5例，外側(cè)副韌帶斷裂2例，前交叉韌帶斷裂6例，半月板損傷12例。關(guān)節(jié)面塌陷須植骨30例，術(shù)前均常規(guī)攝X線片，膝關(guān)節(jié)CT及MRI檢查。

1.3 手術(shù)方法 膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的部位決定手術(shù)入路，手術(shù)切口應(yīng)盡量滿足對骨折塌陷的顯露?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外或全身麻醉在骨折端下方2cm處開骨窗，將塌陷的松質(zhì)骨連同關(guān)節(jié)面軟骨向上頂起，使關(guān)節(jié)面平整，用自體髂骨植于骨缺損處。用螺釘、鋼板固定，術(shù)中用C型臂確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位良好。側(cè)副韌帶及前交叉韌帶斷裂一期修復(fù)，半月板損傷根據(jù)損傷類型做相關(guān)處理。切口常規(guī)放置引流管。

2 結(jié)果

本組42例患者隨訪6～24個月。膝關(guān)節(jié)功能參照Rasmussen評分法：優(yōu)28例，良13例，差1例，優(yōu)良率97.6%。無皮緣壞死及感染，本組患者骨折均已骨性愈合。

3 討論

脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮與移位，影響膝關(guān)節(jié)的對合、穩(wěn)定與運(yùn)動[1]。骨近端關(guān)節(jié)面骨折可由交通事故、嚴(yán)重撞擊傷所致，而運(yùn)動傷、墜落傷及其他輕度暴力傷也造成此類骨折，尤其易發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者Schulak和Gunn將膝關(guān)節(jié)所受暴力的類型和機(jī)制，與造成的骨折類型及側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率聯(lián)系起來。按Hohl-Moore分型，脛骨平臺骨折包括Ⅰ型，輕微移位；Ⅱ型，局部壓縮；Ⅲ型，劈裂壓縮;Ⅵ型，全髁型；Ⅴ型，雙髁型[2]。

脛骨平臺骨折時應(yīng)了解患者完整的病史，包括確切的受傷機(jī)制、患者的全身健康狀況、年齡及其對功能和經(jīng)濟(jì)方面的要求等。必須進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)有無伴發(fā)的韌帶損傷、血管神經(jīng)傷、骨筋膜室綜合征等其他損傷，如果臨床上疑有骨筋膜室綜合征，需精確測量骨筋膜室的壓力，若懷疑有血管損傷或有骨折脫位，應(yīng)行動脈造影檢查；如果患者有明顯損傷，應(yīng)立即行血管探查吻合術(shù)。無論何種類型的損傷，關(guān)節(jié)所受到的損害一般比X線片提示的范圍更廣[3]。

脛骨近端關(guān)節(jié)骨折的治療目的包括恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形輪廓，軸向?qū)€，穩(wěn)定性及其活動功能等。如選擇手術(shù)治療，固定必須足夠穩(wěn)定以允許早期活動，所選用的手術(shù)方法應(yīng)該能將傷口并發(fā)癥降至最低[4]。對于移位型骨折而言，影響其長期效果及治療方法選擇的最主要的因素是骨折移位和壓縮的程度。因此，對脛骨平臺骨折即使移位較輕，也應(yīng)進(jìn)行切開復(fù)位和內(nèi)固定。脛骨平臺骨折大部分發(fā)生在50～60歲的患者，且接受手術(shù)治療的患者幾乎有一半有不同程度的骨質(zhì)疏松（Schatzker et al.1979）。年齡和骨質(zhì)疏松不是手術(shù)禁忌證。Schatzker報道的結(jié)果表明，雖然接受手術(shù)的患者其關(guān)節(jié)面被壓縮的程度較保守治療的患者大3倍，但手術(shù)治療的最終結(jié)果比保守治療效果要好（Schatzker et al.1979）。關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度不妨礙手術(shù)的進(jìn)行[5]。對平臺骨折我們強(qiáng)調(diào)以下幾個問題：(1)無創(chuàng)傷的解剖復(fù)位。在韌帶沒有損傷的情況下，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的對位和軸線，以確保關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(2)壓縮的關(guān)節(jié)面要整塊抬起。將壓縮的關(guān)節(jié)面整塊抬起，才能保留骨塊的血液供應(yīng)，而且復(fù)位的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性要更好。(3)干骺端骨缺損要植骨。關(guān)節(jié)面抬起后遺留的骨缺損必須進(jìn)行植骨，以防止關(guān)節(jié)面塌陷。(4)穩(wěn)定內(nèi)固定。關(guān)節(jié)面和干骺端的垂直骨折線必須用拉力螺釘加壓固定，這樣可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合和再生（Mitchell and Shepard 1980）。干骺端必須用支撐鋼板固定，以防止軸向負(fù)重時出現(xiàn)移位。穩(wěn)定固定還能消除疼痛，有利于早期活動。(5)早期活動。早期活動對關(guān)節(jié)和軟組織的功能恢復(fù)非常重要，而且對關(guān)節(jié)軟骨的愈合也有重要意義（Salter et al 1980.1986）[6]。

基于上述原則，我們對平臺骨折的治療滿意率達(dá)到89%，比采用其他方法治療效果要好（Salter et al 1979）。對最近出現(xiàn)的微創(chuàng)手術(shù)，在概念上一定要清楚，關(guān)節(jié)骨折仍然需要解剖復(fù)位。C臂透視并不能十分準(zhǔn)確地判斷關(guān)節(jié)面復(fù)位的情況；對簡單的Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型骨折，可用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)測關(guān)節(jié)面復(fù)位的情況。但對復(fù)雜的Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型骨折不能使用關(guān)節(jié)鏡，因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡沖洗液有壓力，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征[7]。最精確的方法仍然是在直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位，不能為了微創(chuàng)而放棄關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位。如果用普通鋼板固定，一定要精確塑形，否則擰緊螺釘時可造成骨折移位。鎖定加壓鋼板固定時不會使復(fù)位的骨折發(fā)生再移位，但也不能使移位的骨折復(fù)位。也就是說不能用鎖定加壓鋼板來幫助復(fù)位，而是在鋼板固定之前先將骨折復(fù)位。因此，術(shù)中透視是非常重要的。以前術(shù)中拍片是為了了解骨折復(fù)位情況，而現(xiàn)在許多手術(shù)步驟都需在透視下進(jìn)行的。對于單純的平臺骨折手術(shù)效果較好，如果患者有腦外傷或意識喪失，或者有肌肉的痙攣或強(qiáng)直，膝關(guān)節(jié)不能活動，不能配合術(shù)后的康復(fù)練習(xí)，則膝關(guān)節(jié)的功能會受到很大影響。對于多發(fā)傷或嚴(yán)重開放傷的患者其最終的功能也會受一定影響。關(guān)節(jié)面要早期重建，而干骺端的重建要延遲，或進(jìn)行分階段的重建。遵循這一原則就可大大降低并發(fā)癥，改善治療效果[8]。

本組患者應(yīng)用解剖支撐鋼板內(nèi)固定脛骨平臺骨折，臨床效果好，固定穩(wěn)定牢靠，骨折愈合時間短，關(guān)節(jié)功能較好，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-10]。

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