梅升紅 湯宏 汪龍凡 胡恩權(quán)

我院自2005年12月至2012年3月共收治經(jīng)外固定支架治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折病人共52例，取得良好療效，特報告如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005年12月至2012年3月我院收治的52例不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折病人，其中男17例，女35例，年齡42～89歲，平均65歲，左側(cè)31例，右側(cè)21例，按AO/ASIF分型A2型12例，B型11例，C1型19例，C2型10例，13例為開放性骨折或合并傷口。

X片顯示：掌傾角－55°～26°，尺偏角－6°～28°，橈骨高度0～9mm，關(guān)節(jié)面骨折移位＞3mm27例，尺骨莖突骨折31例，下尺橈關(guān)節(jié)脫位19例，骨折背側(cè)移位32例，掌側(cè)移位16例。

1.2 治療方法 患者臂叢麻醉后取仰臥位后，由術(shù)者和助手作手法牽引復(fù)位，并維持骨折大致對位、對線，定位于橈骨遠端骨折線近側(cè)7.0～8.0cm處和第二掌骨干的中遠1/3處，橈骨釘向橈背側(cè)傾斜45°，掌骨釘最好于掌骨額狀面相重疊，骨皮質(zhì)較薄或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可穿過第三掌骨增加固定強度。避開肌腱和血管，以粗克氏針徒手鉆孔至骨皮質(zhì)表面，以外固定支架為模板控制針間距，分別以合適的配套鉆頭（掌骨φ2.0mm鉆頭，橈骨φ3.0mm鉆頭）鉆透雙側(cè)骨皮質(zhì)，并各安裝兩枚相應(yīng)型號固定釘，根據(jù)骨折移位情況再次牽拉復(fù)位，恢復(fù)掌傾角、尺偏角和尺橈骨的長度，必要時輔助撬撥復(fù)位或小切口有限切開，細克氏針固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，若骨折處粉碎嚴(yán)重、缺損較大需植入同種異體骨或自體骨支撐。安裝連接桿在C型臂X線電透復(fù)位滿意后鎖緊螺母，使腕關(guān)節(jié)盡量恢復(fù)至尺偏角13°～30°（平均23°），掌傾角4°～22°（平均10°～12°）[1]。最后以碘伏紗條纏繞覆蓋釘眼處，術(shù)后給予抗感染、利水消腫治療。

1.3 術(shù)后處理 麻醉清醒后即可進行患肢手指功能鍛煉，視骨折穩(wěn)定情況，3周后進行患腕功能鍛煉，6～8周視骨折愈合情況去除外固定支架。并于術(shù)后第二天，1、4、8周常規(guī)攝片了解骨折復(fù)位固定情況。

2 結(jié)果

52例均獲隨訪，時間3～24個月，腕關(guān)節(jié)功能按Sarmiento標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)35例，良10例，可5例，差2例，1例術(shù)后釘眼感染病例，經(jīng)撥釘后治愈。優(yōu)良率86.5%。

3 討論

橈骨遠端骨折為臨床常見骨折，約占全身骨折的17%[2]，大多數(shù)骨折穩(wěn)定，經(jīng)手法復(fù)位石膏夾板外固定即可治愈，但部分嚴(yán)重的粉碎性骨折和合并脫位的骨折，難以復(fù)位或復(fù)位后穩(wěn)定性較差，僅靠石膏難以維持對位。外固定支架維持軸向牽引并利用腕關(guān)節(jié)韌帶及掌、背側(cè)肌腱在牽引時產(chǎn)生張力，形成內(nèi)置軟組織樣夾板，起聚攏骨塊作用，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和橈骨長度[3]。部分骨折塊粉碎、塌陷、翻轉(zhuǎn)，軟組織損傷嚴(yán)重甚至缺乏軟組織附著，復(fù)位不良，可在C型臂透視下，通過克氏針撬撥復(fù)位或有限切開，直視下復(fù)位骨折，最大限度保護軟組織以致最大限度保護血供，有利于骨折愈合。如骨折粉碎嚴(yán)重或缺損較大應(yīng)植骨支撐。Penning[4]等認為：(1)橈骨短縮大于10mm；(2)橈骨尺側(cè)短縮大于5mm；(3)骨質(zhì)疏松等三種情況需要植骨支撐。通過本組病例我們認為外固定支架治療橈骨遠端骨折具有以下幾種優(yōu)勢：(1)支架結(jié)構(gòu)簡單，操作簡便，便于調(diào)整、維持長度和角度。(2)可早期進行患肢功能鍛煉，防止鄰近關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。(3)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，對患者全身情況影響小，尤其是高齡病人。且二次手術(shù)簡單，避免重復(fù)損傷，降低醫(yī)療支出。(4)經(jīng)皮克氏針撬撥或有限切開復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，避免對骨折血供的破壞，有利于防止骨折不愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(5)方便進行患處傷口的處理，對開放性骨折和軟組織損傷嚴(yán)重的病例，更有獨特優(yōu)勢。(6)便于護理，提高患者生活質(zhì)量。(7)用于處理伴有多發(fā)性肢體骨折的不穩(wěn)定病例。

總之，可使移位的不穩(wěn)定橈骨遠端骨折解剖復(fù)位并得以維持是外固定支架的主要適應(yīng)癥。骨科醫(yī)師應(yīng)了解并識別橈骨遠端骨折的不穩(wěn)定因素，并在術(shù)中適當(dāng)處置，利用外固定支架的軟組織牽張作用治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折，只要適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，定會獲得滿意的療效。蘇比等[5]也認為外固定支架治療橈骨遠端骨折是一種十分有效的手段，可縮短功能恢復(fù)時間，遠期效果優(yōu)良。這也與近年來骨折治療從AO的解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定理論向BO的微創(chuàng)復(fù)位、間接生物學(xué)固定理念發(fā)展的趨勢相一致[6]。

[1]Ruedi TP.Murphy WM.骨折治療的AO原則[M].戴尅戎，榮國威，王滿宜，等譯.1版.北京:華廈出版社,2003:360.

[2]姜保國,張殿英,傅忠國,等.橈骨遠端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2002,22(2):80-83.

[3]胡江,王文躍,馮健,等.有限切開克氏針有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志,2011,14(4):428-429.

[4]Penning D, Gausepohl T, Extral fixation of the wrist[J]. Injury,1996,27(1):1-15.

[5]蘇比亞爾買買提,艾比布拉.橈骨遠端粉碎性骨折手術(shù)治療分析[J].實用骨科雜志,2010,16(12):926-928.

[6]王秋根,紀(jì)方.骨與關(guān)節(jié)損傷現(xiàn)代微創(chuàng)治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:7-8.