鐘翟 何世竹 徐立 姚珊

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種罕見的異位妊娠，是受精卵著床在子宮下段切口，即原剖宮產(chǎn)的瘢痕處。1978年Larsen[1]首次提出了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)的常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著近年剖宮產(chǎn)的廣泛應(yīng)用，CSP逐年呈現(xiàn)上升趨勢。CSP在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率是6.1%[2]。由于瘢痕處肌層較薄、血管增生、結(jié)締組織特點，CSP患者若不進(jìn)行及時治療，會有子宮破裂、大出血、切除子宮等危險。2010年2月～2011年12月我院收治5例CSP患者，采用甲氨喋呤（MTX）進(jìn)行保守治療，取得了滿意臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年2月～2011年12月我院收治5例CSP患者，24～50歲，平均年齡36.5歲。剖宮產(chǎn)1次有3例，2次有2例。有人流史的有2例。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)和正常宮內(nèi)妊娠相似，停經(jīng)時間是37～78d，平均停經(jīng)時間（58.5±8）d。就診時陰道有少量出血1例?；颊哐逯笑?HCG值均有不同程度的升高。

1.2 診斷方法 對有剖宮產(chǎn)史且再次妊娠患者行陰道B超，分析B超影像，瘢痕妊娠具有以下特點：（1）子宮增大，外形兩端中央出現(xiàn)膨大，宮體部呈現(xiàn)葫蘆狀；（2）在子宮腔內(nèi)無妊娠囊，而在前峽部膨大部位可見回聲顯示有妊娠囊；（3）在子宮峽部膨大處有光團、光點、暗區(qū)，且以實性為主；（4）子宮前峽部膨大處的血流信號非常豐富，很多時候呈彩球狀。（5）血β-HCG值升高，且在48h內(nèi)β-HCG值上升低于50%。本研究中的5例患者均有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、陰道流血等，配合彩超影像發(fā)現(xiàn)子宮切口部位有混合性回聲，綜合考慮診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.3 治療方法 5例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者在治療前均已診斷明確且排除了禁忌證?；颊咴贐超的引導(dǎo)下，首先在宮頸部位注射甲氨喋MTX 200mg，其后分別在距離宮頸6、12點進(jìn)行注射甲氨喋MTX 200mg，隔日1次。注射后7d復(fù)查血β-HCG值，嚴(yán)密觀察患者陰道出血情況，根據(jù)血β-HCG值是否恢復(fù)正常決定是否再次注射。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 成功：患者的臨床癥狀及體征明顯改善，在B超下顯示盆腔包塊縮小，無出血現(xiàn)象發(fā)生，妊娠測試結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。失?。焊共坑刑弁椿蛳聣嫺屑又兀谐鲅F(xiàn)象，B超監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有原始心管波動現(xiàn)象，在經(jīng)期檢測發(fā)現(xiàn)血β-HCG值升高。

2 結(jié)果

5例患者均治療成功，1個月檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)5例患者的血β-HCG均有下降趨勢，3個月后檢測血β-HCG恢復(fù)正常，平均恢復(fù)時間是（45.3±2.6）d?；颊咂骄幍莱鲅獣r間是（25.3±5.8）d。在B超下檢測發(fā)現(xiàn)包塊平均時間是（35.7±10.3）d。5例患者均未行清宮術(shù)。

3 護理體會

3.1 心理護理 由于CSP是剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥之一，如果治療不及時或者治療失敗，可能對患者的身體和生育能力產(chǎn)生很大影響。此類患者普遍存在焦慮、恐慌、害怕的心理。因此，護士應(yīng)在女性的角度幫助患者解除焦慮情緒，幫助患者樹立正確的面對疾病的態(tài)度，建立醫(yī)患之間的若信任感。通過介紹醫(yī)院技術(shù)設(shè)備的先進(jìn)性，分析一些成功案例，講解治療方法的可靠性，使患者在治療過程中積極配合醫(yī)生及護士的工作。

3.2 一般護理 在治療過程中，進(jìn)行常規(guī)檢測患者體位、脈搏、呼吸、血壓等指標(biāo)，重點觀察患者血壓以及陰道出血情況。告訴患者及時更換衛(wèi)生巾，并且保留衛(wèi)生巾以便判斷陰道出血情況，保持陰道清潔。詢問患者有無心慌、頭暈、出冷汗等現(xiàn)象。強調(diào)患者需常臥床休息，行走動作要輕慢，注意保護腹部和維持腹壓。

3.3 用藥護理 甲氨蝶呤可抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA合成受限，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的形成，使胚胎死亡。在肌注甲氨喋呤后大多數(shù)患者可見惡心、嘔吐等表現(xiàn)，部分患者可見短暫的SGPT升高、骨髓抑制等現(xiàn)象[3]。因此，在治療期間需要叮囑患者多喝水，每天保持2000mL的飲水量，禁食酸性食物，禁飲酒，以減少藥物的毒副作用。在用藥后若出現(xiàn)毒副反應(yīng)，應(yīng)及時處理。

3.4 出院指導(dǎo) 護士應(yīng)叮囑患者出院后注意保持情緒穩(wěn)定，多休息保證睡眠充足，注意外陰清潔，保持大便通暢。禁止盆浴，1月內(nèi)禁止性生活。定期回院復(fù)查血β-HCG值，發(fā)現(xiàn)異常立即送院檢查。有生育要求者，應(yīng)間隔1～2年后懷孕，再次懷孕后應(yīng)及早就診檢查胎位是否正常。

4 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指受精卵著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種非常罕見的異位妊娠，但由于近年來剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)病率也有所上升。其發(fā)病原因并不是完全明了，一般認(rèn)為是孕卵或滋養(yǎng)葉細(xì)胞通過裂隙而種植于瘢痕處。最新資料顯示，CSP的發(fā)病率是1∶1220，好發(fā)于30歲以上有剖宮產(chǎn)史的婦女[4]。該瘢痕處的肌層很薄，甚至部分胚囊無肌層，加之周圍血管豐富，容易導(dǎo)致大出血。因此，有剖宮產(chǎn)史的婦女若發(fā)現(xiàn)再次懷孕，應(yīng)盡早檢查，明確孕囊的著床位置，鑒別孕囊與瘢痕的位置關(guān)系。一旦確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，應(yīng)盡早進(jìn)行治療。

針對CSP，目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，目前治療方法主要有手術(shù)治療和保守治療，并且保守治療在臨床越來越受到關(guān)注和重視。保守治療的目的是殺死胚胎，減少出血量，保留子宮。目前運用較多的運用甲氨喋呤（MTX）進(jìn)行治療，MTX是一種葉酸拮抗劑，是一種滋養(yǎng)細(xì)胞的高度敏感藥物，能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的復(fù)制增殖，破壞胚胎組織及容貌，使胚胎死亡[5]。宮頸注射MTX保守治療CSP在臨床證明有效。

在治療過程中，每周需檢查血β-HCG以及進(jìn)行陰道彩超，且密切觀察藥物的毒副反應(yīng)。當(dāng)β-HCG下將至正常值時，在B超下顯示病灶周圍血流稀疏時，可進(jìn)行清宮術(shù)，達(dá)到有效避免陰道大出血。由于子宮下腔膨大、肌層薄、收縮差、組織機化粘連，刮宮存在一定難度[6]。對于陰道大出血患者，可在DSA的監(jiān)控下，行子宮動脈栓塞術(shù)進(jìn)行止血，栓塞劑為明膠海綿。該方法是一種止血迅速、創(chuàng)傷性小的止血方法。目前臨床上采取甲氨喋呤進(jìn)行保守治療，只限于發(fā)病早期，認(rèn)為CSP的治療子宮動脈栓塞術(shù)是首選方法，而單用甲氨喋呤治療可有效終止妊娠。

[1]朱鴻輝,王偉民,龍雯晴,等.子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)切口處早期胚胎著床的治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(4)：235-237.

[2]邱芳華,沈澄潔.剖宮產(chǎn)切口處異位妊娠的臨床分析[J].上海醫(yī)學(xué),2002,25(4)：227-229.

[3]劉欣燕,范光升,金征宇,等.子宮下段妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血臨床分析——附四例報告[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(3)：162-164.

[4]馮令達(dá),顧靜珍,陸慧娟,等.剖宮產(chǎn)子宮疤痕病理與臨床的關(guān)系[J].中國生育健康雜志,2007,18(3)：144-146.

[5]崔亞春.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠110例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(28)：92.

[6]金力,范光升,郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷和治療[J].生殖與避孕,2005,25(10)：630-634.