冀峰 單建華 王景玉

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見的嚴重并發(fā)癥［1］。對于在甲狀腺腺葉次全切除術(shù)和甲狀腺腺葉全切除術(shù)中保護喉返神經(jīng)方法，大多數(shù)學(xué)者認為解剖暴露喉返神經(jīng)是最有效的保護方法［2］。我院2008年1月～2011年7月采用解剖暴露喉返神經(jīng)的方法行甲狀腺腺葉切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)共385例，對喉返神經(jīng)損傷有很好的預(yù)防作用。

1 臨床資料

甲狀腺腺葉切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)385例，其中男40例，女345例。年齡15～78歲（平均47.3±3.7歲）。甲狀腺單側(cè)病變211例，甲狀腺雙側(cè)病變147例。術(shù)后病理診斷甲狀腺腺瘤130例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫203例，甲狀腺乳頭狀癌52例。全部病例均常規(guī)暴露喉返神經(jīng)共505條。385例病例均采用氣管插管全麻。

2 方法

全部病例均采用氣管插管全麻?；颊哐雠P位，肩下墊高，頭向后仰，于胸骨切跡上2.0cm作與皮紋一致弧形切口依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，切開頸白線，牽開頸淺肌群，在甲狀腺真假包膜間暴露甲狀腺腺體。處理中靜脈，分開甲狀腺懸韌帶，緊貼腺體包膜游離腺體外后，上極緊貼腺體離斷結(jié)扎甲狀腺上動靜脈及懸韌帶，下極于主干部位離斷結(jié)扎甲狀腺下動靜脈。輕柔地向?qū)?cè)牽拉腺體，解剖暴露并保護喉返神經(jīng)。然后進行相應(yīng)的甲狀腺切除術(shù)。手術(shù)中，我們一般采用三種路徑暴露喉返神經(jīng)：①于甲狀腺下動脈下方路徑；②甲狀軟骨下角路徑（即喉返神經(jīng)入喉處）；③在甲狀腺腺體外側(cè)后方路徑（即峽部水平氣管食管溝處）。大部分甲狀腺手術(shù)選擇第一種路徑，即甲狀腺下動脈路徑，此路徑最易解剖暴露喉返神經(jīng)。但是，在此處操作時要注意勿損傷甲狀旁腺血運。在解剖喉返神經(jīng)方面，采用在神經(jīng)正前方分離組織，避免側(cè)面分離，不提倡過分暴露喉返神經(jīng)，以能看到喉返神經(jīng)，方便保護即可。

3 結(jié)果

手術(shù)過程中共505條喉返神經(jīng)主干得到很好的暴露，沒有出現(xiàn)主干損傷。術(shù)后全部385例患者均痊愈出院。1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)聲音嘶啞，3月后聲音嘶啞癥狀基本消失，術(shù)后6月完全恢復(fù)正常。

4 討論

4.1 喉返神經(jīng)損傷的原因

4.1.1 不熟悉喉返神經(jīng)的正常解剖位置、變異和異位，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。應(yīng)了解在手術(shù)中最易損傷喉返神經(jīng)的位置［3］，一般常在氣管食管溝處、喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處，以及喉返神經(jīng)入喉處（環(huán)甲膜后方）。

4.1.2 操作粗暴，術(shù)中大塊結(jié)扎組織，或術(shù)中出血術(shù)野暴露不清，止血時誤夾誤扎誤縫，也是喉返神經(jīng)損傷的原因。

4.1.3 止血不徹底，致滲出的組織液和血液機化壓迫喉返神經(jīng)或術(shù)中過分牽拉致神經(jīng)水腫，導(dǎo)致神經(jīng)暫時性損傷。其中1例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮為局部粘連壓迫喉返神經(jīng)所致。

4.2 喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防措施

預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵是要熟悉喉返神經(jīng)的解剖特點與幾個關(guān)鍵部位的關(guān)系，即與氣管、甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角的解剖關(guān)系［4］。并且要操作精細，止血徹底，避免過度剝離神經(jīng)傷及神經(jīng)血運引起壞死。同時注意，行甲狀腺腺葉次全切除術(shù)和甲狀腺腺葉全切除術(shù)時暴露喉返神經(jīng)，行甲狀腺部分切除術(shù)時不用常規(guī)暴露喉返神經(jīng)。具體操作注意以下幾點：①盡量保留甲狀腺后包膜的完整，鉗夾和縫扎時應(yīng)避免穿透后包膜引起包膜后神經(jīng)損傷，進針與出針盡量與神經(jīng)長軸平行。②暴露神經(jīng)時，應(yīng)做到無血操作，如遇出血，需看清出血點再行結(jié)扎，防止誤傷神經(jīng)。③緊貼神經(jīng)操作應(yīng)避免應(yīng)用電刀或電凝。因其熱傳導(dǎo)作用非常容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)不可逆損傷引起術(shù)后永久性聲音嘶啞。④喉返神經(jīng)入喉處常有一小動脈在其表面跨過，操作時需謹慎仔細，防止出血后盲目鉗夾誤傷神經(jīng)。⑤術(shù)后放置有效引流，避免滲液積血壓迫喉返神經(jīng)致神經(jīng)功能障礙。

綜上所述，具備良好的頸部解剖知識，熟悉喉返神經(jīng)的正常解剖位置及其變異，并在手術(shù)當(dāng)中細心謹慎，仔細操作，再行甲狀腺腺葉次全切除術(shù)和甲狀腺腺葉全切除術(shù)時在直視神經(jīng)的前提下正確處理神經(jīng)周圍組織，是避免損傷喉返神經(jīng)的關(guān)鍵［5-6］。

［1］吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:817-818.

［2］吳應(yīng)虬.解剖顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺腫瘤手術(shù)中的意義［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008(7):60.

［3］郭興,王崎本.喉返神經(jīng)在頸部的應(yīng)用解剖研究［J］.局部手術(shù)學(xué)雜志,2004,13(4):223-224.

［4］張海添,陸云飛,廖清華.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價值的Meta分析［J］.中華普通外科雜志,2005,20(4):204-205.

［5］鄭宏良,李兆基.甲狀腺手術(shù)解剖喉返神經(jīng)的意義［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2000,21(2):195-196.

［6］魏溫濤,馬世紅.顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的意義探討［J］.中國普通外科雜志,2008,17(11):1077.