王潔

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹診之一，發(fā)生率約為1/100，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一[1]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，占所有妊娠總數(shù)的2%[2]，異位妊娠導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率占產(chǎn)婦死亡率的10%[3]。本文對(duì)2007年12月～2011年1月上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)異位妊娠病人的臨床資料進(jìn)行分析，探討如何在社區(qū)早期診斷異位妊娠，制定有效的干預(yù)措施并安全轉(zhuǎn)診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月～2011年1月上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)異位妊娠病人，其中包括流動(dòng)人口，本市戶籍和婚嫁于本市戶籍的外來(lái)人口。流動(dòng)人口指夫婦雙方均為外省市戶口，婚嫁人口指男方為本市戶籍，女方尚未取得本市戶籍。

1.1.1 基本資料 年齡：18～45歲。婚姻：未婚：7例,已婚49例。戶籍：本市戶籍5例,1例未婚，4例已婚?；榧迲艏?例，流動(dòng)人口50例。

1.1.2 病史 停經(jīng)：停經(jīng)史49例，7例無(wú)停經(jīng)史，其中17例常規(guī)停經(jīng)檢查。腹痛：腹痛25例，其中8例下腹劇烈疼痛，余為下腹隱痛。陰道出血：陰道不規(guī)則出血18例，無(wú)陰道大出血。婦科檢查：下腹部壓痛25例，伴反跳痛8例，宮頸舉痛12例，一側(cè)附件區(qū)捫及明顯包塊并壓痛8例。避孕措施：結(jié)扎后4例，宮內(nèi)節(jié)育器8例，口服避孕藥（包括緊急避孕藥）9例，無(wú)避孕措施25例。

1.2 診斷[4]⑴任何生育期婦女或有性生活的女性主訴停經(jīng)，陰道不規(guī)則流血或突發(fā)月經(jīng)提前者均應(yīng)考慮“異位妊娠”。就診時(shí)間內(nèi)，須給予尿妊娠試驗(yàn)（必要時(shí)，測(cè)定血B-hcg)，明確是否妊娠。⑵腹痛或肛門墜漲感（里急后重）伴或不伴陰道不規(guī)則流血者應(yīng)考慮異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血，及時(shí)給予腹腔穿刺（陰道后穹窿穿刺或腹壁穿刺）或B型超聲檢查，了解異位妊娠類型及有無(wú)腹腔內(nèi)出血。⑶伴有面色蒼白，脈搏快而細(xì)弱，暈厥或休克者應(yīng)考慮異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血。30min內(nèi)給予腹腔穿刺（陰道后穹窿穿刺或腹壁穿刺）或B型超聲檢查，以明確有無(wú)腹腔內(nèi)出血。

2 結(jié)果

2.1 檢查 每例均查尿妊娠試驗(yàn)，B超檢查尿妊娠試驗(yàn)均陽(yáng)性。

B超45例宮內(nèi)未見孕囊，宮外見包塊，其中18例伴后穹隆積液。1例提示宮內(nèi)見孕囊，后穹隆未見積液，3d后同房后腹痛無(wú)陰道出血再次B超宮內(nèi)未見孕囊，宮外見包塊，伴后穹隆大量積液。

2.2 結(jié)果 56例病人均初步診斷異位妊娠，其中48例病人生命體征平穩(wěn)，說(shuō)明病情后自行轉(zhuǎn)院，余8例病人因B超提示大量盆腔積液并伴有血壓下降等休克癥狀，轉(zhuǎn)院。8例中有1例失血性休克嚴(yán)重經(jīng)本院搶救后由醫(yī)師護(hù)送至轉(zhuǎn)診醫(yī)院，以上病人均在本區(qū)二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，預(yù)后良好。

經(jīng)回訪，保守治療6例，腹腔鏡手術(shù)12例，38例為常規(guī)腹部手術(shù)治療，預(yù)后均良好。

3 討論

3.1 提高異位妊娠在基層社區(qū)的早期診斷率 由于女性初潮以后到絕經(jīng)以前，任何時(shí)期都有患異位妊娠的可能性，但大多數(shù)發(fā)生在20～49歲的婦女[5]?；鶎俞t(yī)院婦產(chǎn)科接診的育齡期婦女中，流動(dòng)人口占很大比重，且流動(dòng)人口中2/3以上的人是小學(xué)和初中文化程度，文化的貧困直接導(dǎo)致他們對(duì)生殖健康衛(wèi)生知識(shí)了解的貧乏[6]。大部分病人是由于被動(dòng)原因去醫(yī)院就診，不愿主動(dòng)接受醫(yī)療檢查，醫(yī)生對(duì)患者病史的采集，體格檢查及相關(guān)輔助檢查因文化及經(jīng)濟(jì)的因素可能遭到病人的不配合，從而影響到異位妊娠早期診斷和評(píng)估。一方面，加大對(duì)流動(dòng)人口育齡期婦女生殖健康知識(shí)的普及，提高異位妊娠知識(shí)的知曉率，提高育齡期婦女對(duì)異位妊娠的重視度，轉(zhuǎn)被動(dòng)就診為主動(dòng)就診，可大大提高異位妊娠的早期診斷率，大大減少異位妊娠腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致休克的危重病人數(shù)，同時(shí)可間接地減少了異位妊娠的病死率及降低孕產(chǎn)婦的死亡率。另一方面，B超作為無(wú)創(chuàng)檢查異位妊娠的重要手段，可直觀的觀察到妊娠囊的部位、大小、胚胎是否存活、妊娠囊是否破裂以及破裂后形成盆腔積液的程度、估計(jì)出血量的多少、是否繼發(fā)腹腔妊娠等[7]。在社區(qū)要重視B超對(duì)異位妊娠的診斷，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層社區(qū)婦幼保健醫(yī)師的繼續(xù)教育和對(duì)異位妊娠的強(qiáng)化培訓(xùn)，扎實(shí)婦產(chǎn)科基本知識(shí)和基本操作技能，提高對(duì)異位妊娠的診療水平，杜絕漏診、誤診。

3.2 安全有效及時(shí)的轉(zhuǎn)診成為異位妊娠治療的關(guān)鍵

基層社區(qū)診斷的可疑異位妊娠如何得到安全妥善的治療成為就診病人和醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。異位妊娠的治療有手術(shù)和藥物保守兩種方法，對(duì)于年輕、未生育、懼怕手術(shù)而又有適應(yīng)證的患者，采用藥物保守治療是一種有效的治療手段[8]。病例選擇是否得當(dāng)是腹腔鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵，如果異位妊娠出現(xiàn)失血性休克則不宜行腹腔鏡手術(shù)[9]。及時(shí)有效的轉(zhuǎn)診給異位妊娠的保守治療和微創(chuàng)手術(shù)提供寶貴的時(shí)間和機(jī)會(huì)。本文所有的病人均安全轉(zhuǎn)院后保守或手術(shù)治療，11%保守，21%腹腔鏡手術(shù)，余為常規(guī)腹部手術(shù)，預(yù)后均良好。保守治療及腹腔鏡中未婚者3例，占未婚中42%，為其后妊娠及生育提供了更多機(jī)會(huì)。社區(qū)應(yīng)與本區(qū)婦幼保健院及綜合性二級(jí)醫(yī)院建立起相對(duì)穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，可求得及時(shí)的診療指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診，必要時(shí)開通綠色通道搶救大出血危重病人。異位妊娠病人轉(zhuǎn)診前的病情告知和溝通關(guān)系到患者及家屬對(duì)異位妊娠的重視；轉(zhuǎn)診方式關(guān)系到轉(zhuǎn)診途徑的安全；轉(zhuǎn)診醫(yī)院的落實(shí)關(guān)系到病人的治療。本文經(jīng)驗(yàn)，早期無(wú)癥狀的可疑異位妊娠病人經(jīng)和患者及家屬慎重而有效的病情交代后聯(lián)系好轉(zhuǎn)診醫(yī)院可自行轉(zhuǎn)診，可疑腹腔內(nèi)出血生命體征平穩(wěn)的病人經(jīng)120轉(zhuǎn)診，腹腔內(nèi)大出血伴休克的病人需在本院經(jīng)搶救，病情穩(wěn)定后快速綠色通道轉(zhuǎn)診。所有轉(zhuǎn)診病人在轉(zhuǎn)診后追蹤轉(zhuǎn)診醫(yī)院，落實(shí)治療情況，嚴(yán)禁可疑異位妊娠病人的流失。

3.3 干預(yù)措施 ⑴異位妊娠患者對(duì)生殖健康知識(shí)的知曉率很低[10]，加大宣傳力度，加強(qiáng)普及生殖健康知識(shí)是提高生殖健康水平，減少異位妊娠的有效途徑之一。充分利用各種媒介的宣傳方式，如電視，廣播，宣傳手冊(cè)，對(duì)流動(dòng)人口密集社區(qū)開展小講座，開設(shè)異位妊娠小課堂，對(duì)廣大育齡期婦女特別是流動(dòng)人口進(jìn)行生殖健康保健知識(shí)的宣傳，普及異位妊娠的知識(shí)，提高婦女的自我保健意識(shí)，變被動(dòng)看病為主動(dòng)求診，做到異位妊娠疾病的早期診斷早期治療，減少因無(wú)知而延誤診治的悲劇。⑵加強(qiáng)對(duì)社區(qū)婦幼保健醫(yī)師的培訓(xùn)，將異位妊娠的診治列入每年婦科質(zhì)控考核的內(nèi)容之一。提高社區(qū)婦幼保健醫(yī)師對(duì)異位妊娠病人的早期識(shí)別及處理大出血危重病人的能力，提高醫(yī)師與患者及家屬的溝通能力及技巧，做到一步轉(zhuǎn)診到位，為異位妊娠的后續(xù)治療提供寶貴的時(shí)間和機(jī)會(huì)。⑶各區(qū)縣婦幼保健院及二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)與社區(qū)基層建立雙向轉(zhuǎn)診通道，并建立危重病人急救快速通道，保障基層社區(qū)異位妊娠轉(zhuǎn)診的通暢。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:110.

[2]Anorlu RI,Oluwole A,Abudu OO,et al.Risk factors for ectopic pregnancy in lagoes,Ngeria[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2005,84(2):184-188.

[3]Home A,Duncan W,Critchley H. The need for serum biomarker development for diagnosing and excluding tubal ectopic pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2010,89(3):299-301.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床醫(yī)學(xué)指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:44.

[5]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:165.

[6]吳漢霞,朱樹香,石淑華，等.流動(dòng)人口已婚女性生殖健康需求調(diào)查及社會(huì)保健探討[J].中國(guó)婦幼保健雜志,2007,22(9):1242.

[7]王勇.腹部B超對(duì)異位妊娠診斷價(jià)值分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(34):6-7.

[8]孫曉燕,陳穎,馮偉.甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效觀察[J].中國(guó)婦幼保健雜志,2005,20(4):466.

[9]趙紅,申菊敏,史玉林,等.婦科腹腔鏡手術(shù)1560例臨床分析[J].中國(guó)婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):423.

[10]劉吉詳,陳健.異位妊娠危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)婦幼保健雜志,2010,25(25):3560.