范林音 邵國(guó)良 時(shí)開(kāi)元 王立平 陳道寶

乳腺良性腫瘤是臨床的多發(fā)病、常見(jiàn)病。傳統(tǒng)的手術(shù)方法術(shù)后遺留瘢痕明顯，對(duì)受術(shù)者造成心理創(chuàng)傷。乳暈旁切口隱蔽，所以建議能通過(guò)乳暈旁切口完成的手術(shù)盡量采用此類(lèi)切口[1]。對(duì)于一些距離乳暈較遠(yuǎn)的隱匿性病灶經(jīng)乳暈旁切口切除困難，導(dǎo)絲定位聯(lián)合乳腔鏡技術(shù)有望解決這一問(wèn)題。本研究回顧性分析2010年1月～2011年12月本院住院27例患者資料，探討導(dǎo)絲定位聯(lián)合乳腔鏡在切除距離乳暈較遠(yuǎn)的乳腺良性隱匿性病灶中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例均為女性，年齡17～39歲，平均(29±5)歲；單只乳房病灶數(shù)目1～3枚，且位于同一象限或相鄰象限，共41枚病灶；病灶最大徑0.5～2.3cm，平均(1.5±0.4)cm；病灶距乳頭距離5～9cm，平均(6.8±1.1)cm；其中位于外上象限13枚，內(nèi)上象限6枚，內(nèi)下象限11枚，外下象限11枚。入選標(biāo)準(zhǔn)：乳腺病灶臨床觸診陰性或觸診困難；術(shù)前影像學(xué)及觸診均提示為良性病變，可疑惡性者行術(shù)前細(xì)針穿刺證實(shí)為良性病變；病灶距乳暈邊緣5cm以上；病灶表面及其附近皮膚無(wú)瘢痕；無(wú)傳統(tǒng)手術(shù)的絕對(duì)禁忌證；患者自愿行此種手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前導(dǎo)絲定位 手術(shù)當(dāng)天超聲全面掃查雙側(cè)乳房，觀察病灶的位置、大小。患側(cè)上肢外展位，常規(guī)消毒輔巾。選擇病灶對(duì)應(yīng)體表穿刺點(diǎn)，盡可能地垂直進(jìn)針。兩名醫(yī)生配合，在超聲引導(dǎo)下徒手穿刺，將導(dǎo)絲穿刺至病灶遠(yuǎn)端，將導(dǎo)絲推入，退出針鞘，導(dǎo)絲前端倒鉤打開(kāi)，固定于腫塊內(nèi)。適當(dāng)牽拉導(dǎo)絲，保證不易滑脫，導(dǎo)絲的體外部分用創(chuàng)可貼固定，然后在腫塊對(duì)應(yīng)體表皮膚做與病灶大小相似的標(biāo)記，并將乳頭與病灶連接。將患者送入手術(shù)室，詳細(xì)記錄定位過(guò)程。

1.2.2 手術(shù)切除 麻醉采用局部麻醉或局部麻醉聯(lián)合靜脈麻醉。根據(jù)腫瘤所在部位在乳暈邊緣作一2～3cm的弧形切口，沿預(yù)先標(biāo)記的連線進(jìn)行分離。在皮下脂肪與乳腺之問(wèn)有一較明顯的間隙，沿這一間隙鈍性加銳性分離，出血較少，但脂肪含量多的乳房這一間隙不明顯，須仔細(xì)尋找，小心分離。分離至金屬絲后，在金屬絲周?chē)m當(dāng)分離，外牽法建立操作空間，在乳腺皮膚上縫2根7號(hào)絲線，由助手提起使皮膚與乳腺分離造成一潛在腔隙。放入5mm 0°腔鏡，助手輕拉金屬絲，電剪及超聲刀交替應(yīng)用，同時(shí)避免直接接觸金屬絲，將病灶和金屬絲一并切除。用6-0美容線縫合乳暈弧形切口，術(shù)畢加壓包扎，記錄手術(shù)時(shí)間。

2 結(jié)果

本組41枚病灶，術(shù)前導(dǎo)絲定位成功率100%。術(shù)中通過(guò)乳腔鏡尋找到金屬絲，沿金屬絲切除病灶，所有病灶均成功切除，其中2枚病灶行局部擴(kuò)大切除，術(shù)后病理證實(shí)纖維腺瘤34例，乳腺囊性增生7例。行局部擴(kuò)大切除的2枚病灶均為乳腺囊性增生，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查乳腺超聲顯示所有定位病灶全部切除。所有患者術(shù)后瘢痕隱蔽，無(wú)皮下瘀血病例，手術(shù)用時(shí)26～45min，平均（31±3）min。

3 討論

大多數(shù)乳房良性腫塊如乳腺纖維瘤、乳腺增生癥等發(fā)生于中青年，特別是青春期女性。臨床上不少有乳腺腫塊的年輕女性患者，由于顧慮術(shù)后在乳房上遺留下難看的手術(shù)瘢痕而遲遲下不了決心做手術(shù)，同時(shí)又害怕腫塊癌變，因而承受著相當(dāng)大的心理壓力。個(gè)別人瘢痕體質(zhì)，術(shù)后瘢痕會(huì)更難看。因此乳腺病灶的準(zhǔn)確切除和手術(shù)切口的美學(xué)選擇都成了乳腺外科醫(yī)生需要關(guān)心的問(wèn)題。

乳暈部位皮膚薄，富有彈性，術(shù)后張力小。乳暈部位較少出現(xiàn)手術(shù)瘢痕，同時(shí)，乳暈邊緣有乳暈腺及色素的掩蓋，切口更為隱蔽，乳暈旁切口被視為乳房良性腫瘤的常規(guī)手術(shù)切口之一[2]，另外，乳房的血供是由胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、胸最上動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈的乳房支和胸外側(cè)動(dòng)脈乳房外支等組成，在乳房?jī)?nèi)互相吻合，共同構(gòu)成乳房的立體血供體系，特別在乳頭、乳暈下形成血管網(wǎng)，給乳頭乳暈以充沛的血供，對(duì)實(shí)施乳暈切口提供了可靠保證。

乳暈旁切口以往多用于病灶距離乳暈較近的病例。研究表明[3]，其對(duì)腫瘤距離乳暈4cm內(nèi)的切除較好，但對(duì)于5cm以上的病灶切除困難，而在乳暈分層切口在乳腺良性腫塊切除術(shù)中對(duì)于距離大于5cm者不適合行乳暈旁切口，殷建武等[4]認(rèn)為病灶距乳頭距離>5cm者會(huì)明顯增加手術(shù)難度，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面難以達(dá)到徹底止血。

20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腔鏡手術(shù)已不再局限于腹腔等原有的空腔內(nèi)進(jìn)行，開(kāi)始向潛在腔隙或無(wú)腔隙區(qū)域發(fā)展，如腔鏡下乳腺、甲狀腺手術(shù)等，可以用微小切口、遠(yuǎn)離病變的切口在并不寬敞的空間完成手術(shù)操作。乳腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使得距離乳頭5cm以上的病灶得以切除。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，對(duì)于距離乳頭6.5～8.5cm的病灶可以成功切除，其對(duì)小病灶的處理使用體表定位，由于乳腺的活動(dòng)度大，特別是腺體深部的病灶體表定位精確度差，術(shù)中尋找病灶困難，常常需擴(kuò)大切除范圍，以保證病灶得以切除。對(duì)于乳腺小病灶的術(shù)前定位，目前常用的定位方法有體表定位，超聲、鉬靶引導(dǎo)下的細(xì)針定位，針刺注射染料定位等，其中超聲引導(dǎo)下細(xì)針定位較其他定位方法有諸多優(yōu)勢(shì)[6]。導(dǎo)絲定位聯(lián)合乳腔鏡技術(shù)是一種比較好的選擇，既可以發(fā)揮乳腔鏡的優(yōu)勢(shì)切除距離乳頭任何距離的病灶，又有金屬絲定位的精確性，術(shù)中只需輕拉導(dǎo)絲，沿著導(dǎo)絲分離即可快速尋找到病灶，手術(shù)用時(shí)26～45min，平均（31±3）min。較以往報(bào)道[4]的手術(shù)平均時(shí)間38min，手術(shù)時(shí)間縮短，同時(shí)增加術(shù)者信心，且腺體組織切除少，病例取材準(zhǔn)確、方便。

在研究中發(fā)現(xiàn)，此項(xiàng)技術(shù)仍存在一些局限和需要注意的問(wèn)題：⑴乳腺隱匿性病灶如術(shù)中冰凍提示惡性，往往疾病分期較早，部分病例適宜行保乳手術(shù)。保乳手術(shù)外科醫(yī)生多習(xí)慣選擇病灶上方的放射狀梭形、弧形切口。所以術(shù)前的鑒別診斷較為重要，選擇良性病例，對(duì)觸診及影像學(xué)不除外惡性的病例術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，可以避免重復(fù)切口及隧道式切除引起的腫瘤種植。而且隨著高分辨率超聲和數(shù)字鉬靶的廣泛應(yīng)用，乳腺小病灶術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性大大提高。有研究表明，將超聲與鉬靶聯(lián)合應(yīng)用于乳腺腫塊的術(shù)前診斷，兩者聯(lián)合后的靈敏性可上升至97%[7]。⑵有2個(gè)病灶術(shù)中行局部擴(kuò)大切除，2枚結(jié)節(jié)均為乳腺囊性增生，考慮增生結(jié)節(jié)無(wú)明顯包膜，組織疏松，切除后的標(biāo)本肉眼上和手感上發(fā)現(xiàn)不了明顯的病灶，所以行局部擴(kuò)大切除，所以對(duì)懷疑為增生結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)做好仔細(xì)地描述并與手術(shù)醫(yī)生溝通，并引起手術(shù)醫(yī)生的注意。⑶腔鏡的使用加上術(shù)前的金屬絲定位大大增加了手術(shù)的費(fèi)用及手術(shù)的門(mén)檻，導(dǎo)致此項(xiàng)技術(shù)暫時(shí)難以廣泛的應(yīng)用，但作為一種新的技術(shù)選擇，仍可以滿(mǎn)足部分患者的需求，具有一定的臨床價(jià)值。

術(shù)前超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位聯(lián)合乳腔鏡技術(shù)使一些距離乳頭較遠(yuǎn)的病灶經(jīng)乳暈旁切口切除變的簡(jiǎn)單可行，且與單純的乳腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、腺體切除少、病理取材準(zhǔn)確方便、無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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