文庭亮，吳 方 王瑞年，張呂勝(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院ICU， 湖北 荊州 434000)

應用微量泵泵入阿托品維持阿托品化在重度有機磷農(nóng)藥中毒中的護理

文庭亮，吳 方 王瑞年，張呂勝(長江大學臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院ICU， 湖北 荊州 434000)

總結17例重度有機磷中毒患者阿托品化后應用微量泵泵入阿托品維持阿托品化的觀察及護理。應用微量泵持續(xù)泵入阿托品維持阿托品化，根據(jù)臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力測定調(diào)節(jié)阿托品劑量維持阿托品化。正確判斷阿托品不足、阿托品化、阿托品過量、中毒表現(xiàn)，重視藥物不良反應和安全防護，及時減停微量泵。做好呼吸道護理、血液灌流護理和基礎護理，增加搶救成功率。

重度有機磷中毒； 維持阿托品化； 泵入阿托品； 護理

重度急性有機磷中毒患者常常病情危急，表現(xiàn)為中樞抑制，可因呼吸和循環(huán)衰竭死亡。應盡早達到阿托品化后并維持阿托品化，應用微量泵泵入阿托品維持阿托品化劑量準確、勻速、及時，并減少藥物使用次數(shù)，使體內(nèi)持續(xù)存在藥物作用。但必須密切觀察臨床表現(xiàn)，嚴防阿托品中毒和勤測膽堿酯酶活力，調(diào)節(jié)劑量和停用阿托品泵入確保安全有效。我院2009年6月至2011年8月應用微量泵泵入阿托品維持阿托品化治療重度有機磷中毒患者，療效滿意?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

病例17例，其中男7例，女10例。年齡16～75歲，平均年齡49歲。1605中毒3例 ， 甲胺磷中毒3例，樂果中毒4例，敵敵畏中毒3例，保棉豐中毒4例。其中有4例是給農(nóng)作物噴農(nóng)藥中毒，13例口服中毒，均為周邊農(nóng)村患者。中毒時間在1～24h，膽堿酯酶活性均低于30%。依據(jù)國家急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷和臨床中毒程度分級標準，17例均為重度中毒。

1.2治療方法

1.2.1 去除毒物治療 予與洗胃機洗胃，大量反復洗胃，每次3000～5000ml，24h內(nèi)至少2～3次。直到流出液為白色無味液體，立即去除衣服，并用30攝氏度溫水擦洗皮膚，防止殘留農(nóng)藥致皮膚毒物再次吸收[1]。

1.2.2 解毒藥治療 立即予阿托品5～10mg靜脈注射，再根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力測定予以阿托品間隔反復多次靜脈推注，以盡早達到阿托品化，在1～3h內(nèi)達到阿托品化搶救成功率較高。同時應用解磷定1.0加入250ml生理鹽水中靜脈滴注,bid.。

1.2.3 微量泵泵入阿托品維持阿托品化治療 當達到阿托品化后膽堿酯酶活力在40%時停用靜脈推注，防止阿托品反跳，改用微量泵泵入阿托品維持阿托品化，用藥劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)增減，直至膽堿酯酶活力恢復在50%～60%停用。

1.2.4 血液灌流治療 在血壓能夠維持的情況下應盡早行血液灌流治療，我科17例中，因為經(jīng)濟原因1例未做，1例血壓過低未做。

1.2.5 基礎治療 行心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測，加強呼吸和循環(huán)支持，嚴密監(jiān)測膽堿酯酶活力，并行補液、利尿、護胃、抗感染、營養(yǎng)支持治療。17例中14例行呼吸機輔助呼吸，2例氣管插管導管內(nèi)給氧，1例置口咽通氣道面罩給氧。多巴胺泵入維持循環(huán)5例。

1.3結果

本組使用泵入阿托品維持阿托品化，阿托品中毒1例，阿托品不足0例。膽堿酯酶活力恢復時間14h～2.5d，較其它藥物治療時間縮短。17例中死亡4例，其中死于肺水腫3例，家屬放棄1例。其余治愈。

2 護 理

2.1阿托品化觀察

正確判斷阿托品不足、阿托品化、阿托品過量、中毒至關重要，掌握阿托品不足、阿托品化、阿托品過量、中毒的臨床表現(xiàn)是提高搶救有機磷中毒成功率和降低其死亡率的關鍵。使用阿托品后應密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、腺體分泌和皮膚、黏膜顏色等變化。阿托品化表現(xiàn)為瞳孔由小變大，心率增快，口干，面頰潮紅，皮膚干燥，肺部濕性羅音消失，意識由深轉淺。阿托品不足表現(xiàn)為面色蒼白，患者鼻尖、腋下、胸前出現(xiàn)微汗，肺部濕性羅音減少不明顯。阿托品中毒過量表現(xiàn)為瞳孔極度擴大和擴大過后縮小，出現(xiàn)譫妄、幻覺，皮膚潮紅干燥，極度煩躁，昏迷抽搐，肺部濕性羅音消失又重新出現(xiàn)，T39攝氏度以上，心率快至140次/min以上。應嚴密觀察患者臨床表現(xiàn)并監(jiān)測膽堿酯酶活力，做出正確判斷，調(diào)節(jié)阿托品劑量[2]。

2.2呼吸道的護理

加強呼吸道管理，防止痰液阻塞、窒息及預防呼吸道感染至關重要。密切觀察呼吸的變化，保持呼吸道通暢，及時吸痰。必要時盡早行氣管插管予以呼吸機輔助呼吸，加強肺部護理，翻身扣背。加強氣道濕化，正確有效吸痰，注意無菌操作，應用抗菌素預防肺部感染。

2.3血液灌流的護理

血液灌流治療過程中密切觀察患者生命體征、意識、出血傾向及血小板、皮膚情況和表情，并密切監(jiān)測血糖的情況[3]。本組17例16例做了血液灌流，3例發(fā)生血壓下降，經(jīng)去枕平臥、加大多巴胺劑量后血壓上升。1例低血糖，予以高糖靜推后好轉。

2.4微量泵的護理

保持微量泵的正常運轉，保證靜脈通道通暢，穿刺處無紅腫無滲漏，每日更換泵線，微量泵用藥劑量準確雙人核對，標識清楚。

2.5口腔護理

阿托品對抗腺體分泌作用強，易導致口干，加上患者躁動氣管導管摩擦口腔容易破裂，導致感染。先用雙氧水棉球清洗口腔，再用2%碳酸氫鈉沖洗口腔最后用生理鹽水沖洗口腔，完畢后擦用潔霉素甘油保護嘴唇。本組未發(fā)生口腔感染。

2.6安全防護

用藥期間應注意安全防護。患者會因為藥物的作用產(chǎn)生躁動、譫妄、幻覺，出現(xiàn)拔管、撞傷、傷人等意外，期間要加強安全管理，妥善固定各種管道；加用床欄和使用約束帶，并注意其松緊度，觀察約束部位的皮膚循環(huán)情況，床邊專人守護。神志清楚者予與心理護理，使其認識自身價值增加自信心，打消自殺意念，使之積極配合治療早日康復。本組未發(fā)生意外。

3 小 結

有機磷農(nóng)藥中毒中阿托品化的維持使膽堿酯酶活力恢復是其走向治愈的關鍵，我科近年來應用微量泵持續(xù)泵入阿托品提高了救治成功率。此方法的用量仍遵從阿托品用藥原則，在給予首次的靜脈推注或阿托品化后，應用微量泵持續(xù)靜脈泵入維持阿托品化，使所需用量在間隔時間內(nèi)緩慢地靜推，此法可避免大劑量阿托品靜脈間隔推注時所致的患者煩躁加重情況，避免阿托品減量過快或間隔過長時所致的有機磷中毒反跳現(xiàn)象的發(fā)生，避免交感神經(jīng)陣發(fā)性興奮帶來的負面影響[4]。同時減輕護理人員的工作量，并能保證阿托品的用量持續(xù)性及準確性，作用效果衡定、平和，易于調(diào)整。但在用藥過程中，仍需對患者的病情嚴密觀察，以及對發(fā)現(xiàn)有無反跳現(xiàn)象及中間綜合癥的出現(xiàn)，并判斷阿托品不足和過量中毒現(xiàn)象。有機磷農(nóng)藥毒性大，中毒后病情兇險，早期、足量、正確及時地使用阿托品，嚴密監(jiān)護阿托品化的表現(xiàn)，及早糾正阿托品的用量不足，維持阿托品化至關重要，絕不可盲目執(zhí)行醫(yī)囑，要做到仔細觀察，救治得當。

[1]曹明菊.急性有機磷中毒病人的護理體會[J].全科護理，2009，1(7)：15.

[2]韓芳，徐志紅.阿托品及長托寧聯(lián)合血液灌流治療有機磷農(nóng)藥中毒的護理[J].護理與康復，2009，1(8)：46.

[3]耿湘，金湖.阿托品化各項指標的再認識[J].中外醫(yī)療，2009，10(3)：96.

[4]任引津，張壽林，倪為民，等.實用急性中毒全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：434.

[編輯] 何 勇

R472.2

A

1673-1409(2012)05-R039-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.020

2012-02-16

文庭亮(1971-)，女，湖北荊州人，主管護師，主要從事臨床護理工作。