鐘 耿，楊進(jìn)華

（1.廣東省高州市沙田鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通外科，廣東高州 525254；2.廣東省高州市中醫(yī)院外三科，廣東高州 525200）

腹部手術(shù)后小腸內(nèi)疝患者18例臨床分析

鐘 耿1，楊進(jìn)華2

（1.廣東省高州市沙田鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通外科，廣東高州 525254；2.廣東省高州市中醫(yī)院外三科，廣東高州 525200）

目的探討腹部手術(shù)后小腸內(nèi)疝的臨床特征，為診斷和治療提供參考。方法對(duì)2007年1月—2011年1月經(jīng)腹部手術(shù)后發(fā)生小腸內(nèi)疝18例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)后發(fā)生小腸內(nèi)疝的主要表現(xiàn)為完全性機(jī)械性腸梗阻，有時(shí)還可合并腸絞窄癥狀，有癥狀重、進(jìn)展快的特點(diǎn)。不同腹部手術(shù)后所發(fā)生的疝入部位不同，同種術(shù)式發(fā)生內(nèi)疝的解剖特點(diǎn)相似。所有患者均經(jīng)手術(shù)修復(fù)成功，無(wú)圍術(shù)期死亡患者。結(jié)論臨床特征對(duì)腹部手術(shù)后小腸內(nèi)疝的診斷和治療有指導(dǎo)作用。

小腸；疝；診斷；治療

小腸內(nèi)疝是小腸進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙或囊內(nèi)形成的，是腹部手術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，易發(fā)生絞窄壞死，具有較高的臨床危險(xiǎn)性［1-3］。本研究對(duì)2007年1月—2011年1月在我院經(jīng)腹部手術(shù)后發(fā)生小腸內(nèi)疝18例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹部手術(shù)后小腸內(nèi)疝的臨床特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年1月—2011年1月在我院經(jīng)腹部手術(shù)后發(fā)生小腸內(nèi)疝18例，其中男性11例，女性7例，年齡17～53歲，平均(35.44±18.07)歲。病因?yàn)榍捌谛g(shù)后粘連所致8例，解剖結(jié)構(gòu)改變所致10例。

1.2 病史及癥狀：本組18例均有腹部手術(shù)史，原發(fā)病及手術(shù)方式為，因胃潰瘍伴穿孔行胃大部切除術(shù)3例；因十二指腸球部潰瘍行胃大部切除術(shù)2例；因直腸癌行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除癌變組織術(shù)3例，行全大腸切除聯(lián)合末端回腸直腸吻合術(shù)2例；因惡性腫瘤行子宮全切除術(shù)4例；因膀胱癌行全膀胱切除加回腸代膀胱術(shù)2例；因絞窄性腸梗阻壞死腸管切除術(shù)1例；小腸及盆腔平滑肌肉瘤切除術(shù)1例。術(shù)后8d～6個(gè)月出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。查體，腹部平軟8例，有不同程度腹部膨隆10例。腹部壓痛13例，腹部反跳痛8例。腹肌緊張7例。移動(dòng)性濁音陰性10例，陽(yáng)性8例。腸鳴音弱4例，腸鳴音亢進(jìn)并聞及氣過(guò)水音9例。輔助檢查，診斷性腹腔穿刺12例，其中2例抽出血性腹液。X線腹部立位片示未見(jiàn)明顯腸腔脹氣和液平面5例，可見(jiàn)腸腔脹氣和液平面形成13例，且B超提示腸梗阻。血常規(guī)檢查18例患者血紅蛋白(136.5±11.3)g/L，白細(xì)胞(13.3±1.8)× 109/L。術(shù)后發(fā)生小腸內(nèi)疝的主要臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)完全性機(jī)械性腸梗阻癥狀，有時(shí)還可合并腸絞窄癥狀，且具有癥狀重、進(jìn)展快的特點(diǎn)。

1.3 手術(shù)治療方法：所有患者均為先經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效后，被施予開(kāi)腹探查，發(fā)現(xiàn)小腸內(nèi)疝后，實(shí)施內(nèi)疝整復(fù)，切除裂孔周邊硬韌部分，將脫入的腸袢復(fù)位，以不吸收絲線間斷縫合修復(fù)裂孔或疝囊頸間隙，關(guān)閉輸入端后間隙，并切除壞死腸管，依據(jù)情況加施腸管端端吻合術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)或腸管減壓術(shù)。18例患者中，由前期術(shù)后粘連所致8例，由解剖結(jié)構(gòu)改變所致10例。手術(shù)治療方法如下，①5例為遠(yuǎn)端空腸經(jīng)近端空腸后間隙疝入，腸管呈瘀血改變，無(wú)壞死，輸入空腸段無(wú)張力長(zhǎng)12cm，均由胃大部切除術(shù)所致；處理方式為行內(nèi)疝整復(fù)，關(guān)閉輸入端空腸后間隙。②3例盆底腹膜疝，其中1例為3.5cm回腸疝入，伴腸壞死，2例為7.5cm回腸疝入，伴腸壞死，并且有1例并發(fā)腸穿孔，均由直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)所致；處理方式為行壞死腸管切除。③2例回腸、直腸吻合口上方小腸疝入盆腔后發(fā)生扭轉(zhuǎn)，且伴有吻合口瘺，均由全大腸切除、末端回腸直腸端端吻合術(shù)所致；處理方式為行內(nèi)疝小腸復(fù)位、會(huì)陰部直腸肛門(mén)切除以及聯(lián)合末端回腸造口。④2例為乙狀結(jié)腸旁疝，其中1例為25cm小腸經(jīng)乙狀結(jié)腸在側(cè)腹壁間隙自下而上逆行形成疝，1例為180cm小腸在側(cè)腹壁間隙自上而下形成疝，此2例乙狀結(jié)腸旁疝均伴有腸壞死，為患者行絞窄性腸梗阻壞死腸管切除術(shù)所致；處理方式為行內(nèi)疝小腸復(fù)位以及聯(lián)合回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。⑤2例為25cm小腸疝入回腸從而取代膀胱間隙形成，為行全膀胱切除以及回腸代膀胱術(shù)所致；處理方式為行內(nèi)疝小腸復(fù)位以及聯(lián)合小腸減壓術(shù)。⑥1例為Winslow孔疝，距離回盲部1m處位置大約20cm小腸嵌頓于Winslow孔，形成腹內(nèi)疝，為行絞窄性腸梗阻壞死腸管切除術(shù)所致；處理方式為手法復(fù)位后，溫水紗布濕敷嵌頓小腸20min。⑦3例為在距離回盲部大約65cm位置，回腸與右下腹壁粘連，近端小腸從粘連間隙中疝入，由行盆腔平滑肌肉瘤復(fù)發(fā)所致；處理方式為行粘連松解以及內(nèi)疝小腸復(fù)位術(shù)。

2 結(jié) 果

本組18例均經(jīng)手術(shù)修復(fù)內(nèi)疝成功，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸絞窄7例，腸壞死5例。5例胃大部切除術(shù)發(fā)生遠(yuǎn)端空腸經(jīng)近端空腸后間隙疝入；3例直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)均為發(fā)生盆底腹膜疝；2例全大腸切除聯(lián)合末端回腸直腸端端吻合術(shù)患者發(fā)生吻合口上小腸疝入盆腔；2例全膀胱切除加回腸代膀胱術(shù)患者均發(fā)生小腸疝入回腸代膀胱旁的間隙內(nèi)；3例絞窄性腸梗阻壞死腸管切除術(shù)患者中2例發(fā)生十二指腸旁疝，1例發(fā)生Winslow孔疝；盆腔平滑肌肉瘤切除術(shù)3例均發(fā)生近端小腸從回腸與右下腹壁粘連的間隙中疝入。

3 討 論

腹部手術(shù)是普外科治療相關(guān)疾病開(kāi)展的重要手段之一，隨著多種腹部手術(shù)的開(kāi)展，小腸內(nèi)疝發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］11 918例腹腔鏡手術(shù)中，共發(fā)生內(nèi)疝300例，發(fā)生率達(dá)25.1%。并且目前對(duì)術(shù)后小腸內(nèi)疝的診斷相當(dāng)困難，這給我們的臨床工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)。通過(guò)本研究我們歸納出腹部手術(shù)后發(fā)生小腸內(nèi)疝主要表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因的腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便。查體可發(fā)現(xiàn)腹部膨隆、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛、移動(dòng)性濁音、腸鳴音減弱或亢進(jìn)，并可聞及氣過(guò)水音。實(shí)驗(yàn)室檢查有血性腹液，腸腔脹氣和液平面形成，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。這些內(nèi)疝的特征性表現(xiàn)與完全性機(jī)械性腸梗阻和腸絞窄的表現(xiàn)一致，值得臨床工作中提高警惕。

另外，內(nèi)疝屬閉襻性腸梗阻［6］，患者腹痛更為明顯，且其形成常發(fā)生于小腸功能恢復(fù)以后的數(shù)日、數(shù)月或數(shù)年［1］，發(fā)病前?？陕劶澳c鳴音，但一旦發(fā)生病情迅速進(jìn)展，非手術(shù)治療療效不佳，早期可出現(xiàn)腸絞窄的征象［7］。本組中腸絞窄發(fā)生7例，腸壞死發(fā)生5例，也證明了小腸內(nèi)疝易于發(fā)生絞窄壞死。因此，我們認(rèn)為疑似小腸內(nèi)疝存在的情況下應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)治療中，可根據(jù)既往病史，鎖定探查部位。本研究證實(shí)不同腹部手術(shù)后所發(fā)生的疝入部位有所不同，但同種術(shù)式發(fā)生內(nèi)疝的解剖特點(diǎn)相似。術(shù)中一旦明確病因，則需要根據(jù)具體情況擬定合理的操作方案，如松解粘連、解除梗阻、切除壞死腸段、吻合正常組織，還須盡量減少醫(yī)源性創(chuàng)傷，降低再次發(fā)生的可能性。

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（本文編輯：趙麗潔）

R656.2

B

1007-3205（2012）02-0191-02

2011-11-01；

2011-11-21

鐘耿（1969-），男，廣東高州人，廣東省高州市沙田鎮(zhèn)衛(wèi)生院主治醫(yī)師，從事普外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.028