陳國(guó)良 杜 鵬

(陜西省蒲城縣醫(yī)院骨科 陜西蒲城 715500)

脛骨平臺(tái)骨折是一種較為復(fù)雜的骨折，骨折多累及關(guān)節(jié)面。用鎖定鋼板治療，不僅保證了骨折端的堅(jiān)強(qiáng)性，而且是一種新型的生物力學(xué)固定理念，是治療此類骨折較為理想的的內(nèi)固定材料。我科2008年9月～2011年6月應(yīng)用鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折患者28例，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組28例，男17例，女11例，年齡19～66歲，平均35．2歲。車(chē)禍傷20例，高處墜落傷7例，騎摩托車(chē)跌傷1例;左膝損傷10例，右膝損傷18例。依照Schatzker(1993年)分型［1］Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例，Ⅵ型5例。合并傷:肋骨骨折并胸腔積液1例，跟骨骨折1例，胸腰椎骨折1例，顱腦損傷1例，同側(cè)肱骨干骨折1例。術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)合并血管神經(jīng)損傷。手術(shù)時(shí)機(jī):傷后7～14天，平均8天。

1．2 手術(shù)方法 在持續(xù)硬膜外麻醉下，大腿上氣囊止血帶，取前外側(cè)切口，伴或不伴有內(nèi)側(cè)有限切口，顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，直視下探查半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷情況(Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型多伴有半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷)，細(xì)致復(fù)位平臺(tái)關(guān)節(jié)面，克氏針或點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定，C型臂X線顯示，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，放置合適的脛骨平臺(tái)鎖定鋼板。髁部先用一枚鎖定螺釘固定，調(diào)整鋼板另一端放置在合適位置，并用2、3枚鎖定螺釘固定，然后再用2、3枚鎖定螺釘固定髁部。有明顯骨質(zhì)缺損可取自體髂骨充填。對(duì)于側(cè)副韌帶損傷應(yīng)同時(shí)修復(fù)，半月板撕裂可垂直褥式修補(bǔ)，交叉韌帶撕脫骨折可使用鋼絲抽出固定，術(shù)后常規(guī)放置引流管，縫合后加壓包扎。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，麻醉作用消退后即行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。24～48小時(shí)拔出引流管。合并有韌帶或交叉韌帶損傷的，術(shù)后給與屈膝30°石膏托外固定，4～6周拆除石膏不負(fù)重功能鍛煉。其他患者術(shù)后3～7天開(kāi)始CPM機(jī)輔助功能鍛煉，循序漸進(jìn)，4周后不負(fù)重扶雙拐下地功能鍛煉，術(shù)后2～3月逐漸開(kāi)始負(fù)重，并鍛煉恢復(fù)行走功能，待X線檢查骨折骨性愈合后，視情況再完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組患者28例患者，術(shù)后門(mén)診隨訪6月～2年，平均1年，骨折愈合時(shí)間12～20周，平均16周。未發(fā)現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定物松動(dòng)、折彎、斷裂、在骨折等情況。傷口均一期愈合，無(wú)顯著膝關(guān)節(jié)僵硬情況發(fā)生。按HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定療效，優(yōu)23例，良3例，可1例，差1例。優(yōu)良率92．8%。

3 討論

與其他部位骨折相比，脛骨平臺(tái)骨折多由于高能量損傷所引起，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。骨折不僅能引起骨質(zhì)壓縮、平臺(tái)塌陷、關(guān)節(jié)面受損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻，常常合并有側(cè)副韌帶、交叉韌帶與半月板的損傷，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生內(nèi)、外翻畸形的關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)面不平整引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。手術(shù)治療已經(jīng)成為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的首選。鎖定鋼板是一種全新的生物固定理念所主導(dǎo)的內(nèi)固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)充分體現(xiàn)了生物力學(xué)固定原理，接骨板與骨面無(wú)需加壓，保護(hù)了骨的血供，釘板鎖定確保成角及軸向穩(wěn)定，同時(shí)避免了干骺端骨塊下沉。同時(shí)，取自體髂骨植骨充填了復(fù)位后骨塊處的空隙，為后期骨愈合提高了概率。而取自體髂骨植骨一直被認(rèn)為骨缺損處植骨的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。

與普通鋼板不同的是，鎖定鋼板應(yīng)用了全新的生物力學(xué)固定理念，首先當(dāng)螺釘旋入鎖定環(huán)時(shí)螺釘頭周?chē)穆菁y與鎖定環(huán)中的凹槽相咬合，使螺釘環(huán)逐漸膨脹，最終將鎖定螺釘徹底固定在所選擇的角度和方向上，而堅(jiān)強(qiáng)的錨合力防止螺釘自接骨板上脫落，從而避免了復(fù)位的丟失，這是普通接骨板所不及的優(yōu)點(diǎn);同時(shí)鎖釘完全鎖定之前，可在鎖定環(huán)內(nèi)自由旋轉(zhuǎn)，鎖定螺釘可沿30°錐形軌跡進(jìn)行調(diào)整，以保證骨折塊復(fù)位和鎖定方向的調(diào)整;另外，鎖定螺釘?shù)膹椥怨潭皥?jiān)固的錨定作用在骨質(zhì)疏松骨折、干骺端骨折中起到了重要作用，鎖定的穩(wěn)定性能使干骺端、骨干的單皮質(zhì)固定成為可能，從而保護(hù)了髓腔的血供。而螺釘在接骨板鎖孔上的鎖定意味著在置入螺釘過(guò)程中，不會(huì)損傷螺紋;同時(shí)，接骨板在固定過(guò)程中起到了內(nèi)支架的作用，屬于非接觸性接骨板，故而減少了對(duì)軟組織及骨膜血供的破壞;骨膜下血供得以保存，減少了加壓接骨板所引起的骨感染、骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了骨愈合的加快。

關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、塌陷骨折處復(fù)位后的充分植骨、骨折處血運(yùn)的保護(hù)，這是治療脛骨平臺(tái)骨折滿意的主要因素，而鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨為治療脛骨平臺(tái)骨折提供了持續(xù)、穩(wěn)固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝關(guān)節(jié)力線的改變，術(shù)后發(fā)癥少，可允許早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是一種治療脛骨平臺(tái)骨折較為優(yōu)良的內(nèi)固定方法。

［1］ 白建忠，郁凱樂(lè)，俞思勤．脛骨平臺(tái)骨折的分級(jí)與治療方法選擇［J］．臨床骨科雜志，2003，6(4):321

［2］ 劉志雄．骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2005．125 －126，274 －275

［3］ 陳劍明，張經(jīng)緯，校佰平，等．雙鋼板治療SchantzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折［J］．臨床骨科雜志．2010，13(4):423