郭瑞敏 劉建軍 李媛媛 董 軍 于明忠

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院 河北唐山 063000)

低分子肝素是一種新型抗凝藥物，其半衰期長，抗凝作用強，對部分凝血活酶時間、血漿凝血酶時間影響小，與普通肝素相比有明顯的優(yōu)勢。在血液透析過程中我們采用低分子肝素抗凝取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇40例在我院行維持性血液凈化治療病情平穩(wěn)的患者。男24例，女16例，年齡20～70歲，平均55歲。將患者隨機分為兩組;低分子肝素(LMWH)組22例;普通肝素(UFH)組18例，兩組病例除抗凝劑不同外，其余治療均相同，如降壓、服用骨化三醇、葉酸、維生素B12、琥珀酸亞鐵、皮下注射促紅細胞生成素等。

1．2 治療方法 透析機為瑞典產(chǎn)AK－95s，使用F6聚礬膜透析器，碳酸氫鹽透析液，采用動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，血流量200～250mL/min，透析液流量500mL/min，每周透析3次，每次4．5h，透析器和管路均為一次性使用，觀察12周。

1．3 抗凝方法 LMWH組使用立邁青(合肥兆峰科大藥業(yè)有限公司出產(chǎn))。透析前一次性從靜脈端注入3 000～5 000U，透析期間不追加;UFH組普通肝素首劑按0．3～0．4mg/kg，每小時追加5～7．5mg，透析結(jié)束前0．5h停用。有出血傾向者根據(jù)具體情況減量應(yīng)用。

1．4 觀察指標 觀察每次透析后管道及透析器凝血情況以及透析后穿刺點所需壓迫時間、患者有無出血表現(xiàn)、透析前后血常規(guī)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。

2 結(jié)果

2．1 兩組透析過程中凝血比較 低分子肝素組血液透析792例次透析器無凝血，25例次透析器有少量透析器纖維凝血(3．16%);肝素組648例次透析器無凝血，22例次透析器有少量透析器纖維凝血(3．40%)，管路無凝血。兩組在透析器和透析管路凝血上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．2 透析后出血現(xiàn)象比較 肝素組常有患者訴穿刺針眼處壓迫幾個小時仍有滲血現(xiàn)象。低分子肝素組發(fā)生出血現(xiàn)象9例次，上消化道出血2例次(患者出現(xiàn)黑便，減少低分子肝素用量，口服云南白藥、奧美拉唑后出血停止)，3例患者牙齦出血，5例月經(jīng)量增多。減少LMWH用量后月經(jīng)量明顯減少，透析前后APTT、TT、血常規(guī)變化不明顯。普通肝素組發(fā)生出血現(xiàn)象23例次，分別為上消化道出血5例次(改為小量低分子肝素抗凝，口服云南白藥、奧美拉唑后出血停止)、牙齦出血7例次、皮下出血15例次、月經(jīng)量增10例次，減少肝素用量后月經(jīng)量仍較多。血透前后血常規(guī)無明顯變化，血透后APTT、TT較前明顯延長。

3 討論

血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥患者維持生命的主要的治療方法，而抗凝是血液凈化順利進行的重要保證。普通肝素是血液透析常用的抗凝劑，但它的使用又可以引起血小板減少，出血危險性加大，長期使用可導(dǎo)致許多并發(fā)癥，如引起高血脂、骨質(zhì)疏松［1，2］，少數(shù)患者致失明等。低分子肝素是一種由普通肝素，通過亞硝酸分子分解、純化而得到的低分子鈣鹽，它的平均分子量在4 000～6 000Da［3］，是一種新型抗凝藥物。它與普通肝素相比，具有分子量小，血漿蛋白非特異性結(jié)合少，生物利用度高，半衰期長，抗凝作用強，對 APTT、TT 影響?。?，5］，出血風(fēng)險小，不良反應(yīng)發(fā)生率低的特點［6，7］。單劑量注射后能維持4h以上，血液透析時無需追加，使用方便，且不影響尿素氮、血肌酐等毒素的清除效果［3］。目前國外在透析中已廣泛應(yīng)用，但在國內(nèi)對急、慢性腎功能衰竭伴出血傾向患者應(yīng)用較多。低分子肝素抗凝血因子Ⅹa活性/抗凝血活性值為1．5～4．0，而普通肝素為1．0左右，并且分子質(zhì)量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強［4］，這使得低分子肝素的抗血栓作用與致出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險［3］。其在有效防止體外血液凝固的前提下，具有明顯的安全性。此外，血透患者脂質(zhì)代謝紊亂的原因之一即為抗凝劑普通肝素的長期使用，而用低分子肝素代替普通肝素抗凝卻可改善脂質(zhì)代謝紊亂，減少動脈粥樣硬化的發(fā)生［8］。因此，我們認為低分子肝素是一 安全、有效、無明顯副作用，使用簡便，無需維持劑量的抗凝劑，尤其適合于長期血液透析的患者。

［1］ 王志申，催麗娟．血液透析中低分子肝素的抗凝作用［J］．中國實用醫(yī)藥，2009，4(2):120

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［4］ 郭 紅．單劑量低分子肝素在血液透析濾過和血液透析中應(yīng)用的比較［J］．中國實用內(nèi)科雜志，2002，22(9):528

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［6］ 何長民，張 訓(xùn)．腎臟替代治療學(xué)［M］．上海:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1999．55

［7］ 劉玉梅．低分子肝素在上消化道出血血液透析患者中的臨床應(yīng)用體會［J］．中國基層醫(yī)藥，2010，17(5):672

［8］ 袁偉杰，糂馮嵐．低分子肝素對血液透析患者脂質(zhì)代謝影響的臨床研究［J］．中華腎臟病雜志，2000，16(3):152