馬秀花 馬 娟

(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院兒科 寧夏銀川 750004)

2009年1月～2012年1月，我院應用大劑量阿糖胞苷(HDAra－C)治療急性非淋巴細胞白血病的患兒20例，護理體會報告如下。

1 臨床資料

急性非淋巴細胞白血病20例，其中男13例，女7例，年齡2～14歲，平均8歲。每例患兒均進行誘導治療完全緩解。HDAra－C治療方法:阿糖胞苷(Ara－C)150～200mg/m2，加入5%的葡萄糖500mL中靜滴，每12小時1次，6次為1個療程;同時應用柔紅霉素(DNR)每日30～40mg/m2，加入5%的葡萄糖100mL中靜滴，1次/d，第1～3天;依托泊苷(VP16)每日100～150mg/m2，加入0．9%氯化鈉250mL中靜滴:每次用藥前后先用5%碳酸氫鈉5mL/kg靜滴以堿化尿液，連續(xù)3天水化，用藥期間保持尿量在3L/m2以上。每日治療期間監(jiān)測尿量及尿pH值，記錄24小時出入量，治療第4天復查血常規(guī)及肝腎功。結果:完全緩解18例，未緩解2例，有效率為90%。1例在使用1個療程HDAra－C化療之后，達到暫時性完全緩解，2個月后骨髓再次復發(fā)而放棄治療，1例復發(fā)病例治療無效。不良反應:①惡心、嘔吐最為常見，發(fā)生率達100%;②皮膚、黏膜出血點和瘀斑20例;③口腔潰瘍2例，肛周感染1例;④肺部感染4例;⑤肝功能ALT上升13例，為一過性可逆發(fā)生。脫發(fā)18例，藥物熱2例。

2 護理

2．1 心理護理 化療前患兒及家屬存在一些思想顧慮，怕化療效果不好或者藥物副作用過大。針對上述情況，護理人員首先要讓家長認識本病，該完全緩解率達80%，5年無病生存率可達40% ～60%左右。年長兒，尤其近青春期患兒，比較敏感、叛逆，思想負擔較重，可表現(xiàn)為情緒緊張、憂慮、不言不語、食欲減退、不能很好配合治療等。護理人員可通過夸獎、表揚、安慰等方式進行正面引導，使其樹立信心，以愉快的心情配合治療［1］。

2．2 用藥期間的護理 HDAra－C對血管刺激性大，如果藥物滲到血管外，可以引起周圍組織壞死，嚴重可致殘?；純簯么髣┝緼ra－C化療期間還需堿化和水化，總共液體量較多，2次的Ara－C已經(jīng)花了3小時以上。為了24小時內(nèi)輸完全部液體，需選擇易固定、較粗大的靜脈進行穿刺，防止液體外滲。本療法一次性治療要維持12小時以上，非一班一人完成，要求護理工作有持續(xù)性。要有詳細準確的護理記錄，做好床頭交接班，每班護理人員應清楚用藥名稱、時間、計量及濃度等。

2．3 并發(fā)癥的護理

2．3．1 惡心、嘔吐。由于HDAra－C對胃黏膜刺激，導致患兒惡心，用藥前半小時可遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊或托烷司瓊靜注。飲食以少食多餐形式，給予患兒溫和無刺激性的清淡飲食。注意水分及電解質補充，多選用含鉀高的食物，并排除可能引起腹瀉的食物，避免食用牛奶［2］。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，避免引起患兒視覺和嗅覺刺激，以減少惡心、嘔吐的發(fā)生。

2．3．2 骨髓抑制。HDAra－C化療中最常見和最嚴重的毒性反應是骨髓抑制，多數(shù)在用藥后10天左右出現(xiàn)，表現(xiàn)為白細胞和血小板不同程度下降。在本組20例中，13例次白細胞＜3×109/L(70%)，7例次 ＜2×109/L(30%);14例次血小板 ＜2×109/L(80%)，3例次 ＜50×109/L(10%)，3例次 ＜35×109/L(10%)。當中性粒細胞＜1×109/L或血小板＜50×109/L時，遵醫(yī)囑予皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子或輸注血小板，在2～4周內(nèi)血象逐漸恢復正常。

2．3．3 預防感染。感染是白血病患兒化療后主要并發(fā)癥之一，尤其是化療后患兒機體免疫功能受到進一步抑制，很容易出現(xiàn)感染，因此要做好要預防感染的措施。①室內(nèi)空氣消毒機每天消毒2次，每次30分鐘;門窗、桌椅及地面每天用利爾康泡騰片擦拭消毒，每日用紫外線照射患兒所用物品2次。每日早晚通風一次，保持室內(nèi)空氣新鮮。注意調節(jié)室內(nèi)溫濕度，患兒被服每周更換一次。②護理人員應加強無菌操作，每位患兒床頭配備潔膚柔消毒液。指導患兒正確使用消毒液，教育患兒勤洗手。③做好家屬的工作，除一名家長陪護外，限制探視，減少人員流動，不讓有呼吸道感染的家長陪護，患兒外出戴口罩，當白細胞＜1×109/L要進行保護性隔離。④發(fā)熱患兒，體溫多在38℃以上，首選物理降溫，但忌用酒精擦浴。無效時遵醫(yī)囑給予退熱藥。囑其多飲水，以免大量出汗引起虛脫。本組病例20例中，肺部感染4例，經(jīng)過積極隔離、抗感染治療，2周后逐漸痊愈。

2．3．4 保護眼睛。因Ara－C可以通過眼液排泄，為預防中毒性眼角膜結膜炎發(fā)生，在使用HDAra－C開始治療時使用含地塞米松滴眼液滴眼，3次/d，至化療結束后2～3天［4］?；純哼€應注意保持眼睛衛(wèi)生，注意眼睛休息，避免長時間看電視、電腦、玩電子游戲、看書等。

2．3．5 肝腎功能損害。Ara－C絕大部分以原形由尿中排出，尿中出現(xiàn)的代謝Ara－C產(chǎn)物在酸性環(huán)境中極易出現(xiàn)沉淀或結晶。另一方面大量白血病細胞被殺死，崩解產(chǎn)生大量酸性物質沉淀，上述2種原因均可造成腎小管堵塞并致急性腎功能衰竭。一旦出現(xiàn)腎功能受損，勢必延緩體內(nèi)的Ara－C排泄，更加重了骨髓抑制。嚴密觀察尿量及尿pH值，詳細記錄，準確統(tǒng)計24小時出入量。本組中無一例出現(xiàn)腎功能損害，治療后1周有13例次出現(xiàn)一過性谷丙轉氨酶升高，經(jīng)保肝治療2周后恢復正常。

2．3．6 預防出血。HDAra－C化療后血小板降低，當血小板下降后患者有顯性出血或隱性出血的可能。此時護理人員應指導患兒臥床休息，告知家屬避免患兒做劇烈活動，防止活動時發(fā)生外傷及出血意外。密切觀察皮膚黏膜有無瘀斑，一旦發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生。此外，進行各項護理操作時動作要輕柔，如皮下注射、靜脈注射后要用棉球壓迫針眼至止血為止。臨床出血以鼻衄較常見，應保持病室內(nèi)空氣濕潤，濕度保持在45% ～50%。如果患兒感到鼻腔干燥時，可用薄荷油滴鼻，指導患兒切勿用手挖鼻腔或擠鼻。當鼻腔有少量出血時，指導患兒用手指壓迫鼻翼兩側，如出血嚴重，通知醫(yī)生用明膠海綿加凝血酶凍干粉填塞。

2．3．7 口腔、黏膜潰瘍?？谇粷兪荋DAra－C化療后常見的并發(fā)病之一，其發(fā)生的主要原因是藥物直接損傷口腔黏膜上皮細胞，破損黏膜組織的更新;其次是化療后骨髓造血功能抑制，粒細胞嚴重缺乏，機體抵抗力下降，加之口腔唾液分泌減少，不能有效的抑制口腔中的細菌，導致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍。治療期間，應嚴密觀察患兒口腔黏膜有無潮紅、潰瘍及糜爛等癥狀，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍及糜爛，可給予碳酸氫鈉30mL+0．9%氯化鈉500mL配置成溶液漱口。飲食予半流質或軟食，避免太熱、生、硬、粗糙等刺激性食物。囑患兒每日晨起，餐前、餐后及睡前及時用呋喃西林、鹽水交替漱口，保持口腔清潔。其次用藥期間觀察患兒肛周皮膚及會陰部皮膚，有無破潰、糜爛，每日予碳酸氫鈉及呋喃西林交替清洗，如果肛部出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、糜爛，可用1:5000高猛酸鉀坐浴后用紅外線燈烤5～10分鐘，3次/d，3～5天可痊愈。本組有2例患兒出現(xiàn)口腔潰瘍，1例患兒出現(xiàn)肛門潰爛，經(jīng)積極護理后1周左右全部痊愈。

［1］ 岳書艾．小兒白血病心理護理體會［J］．中華臨床新醫(yī)學，2002，2(9):855

［2］ 楊雪榮．白血病化療后消化系統(tǒng)癥狀觀察及飲食護理［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2001，10(6):8

［3］ 羅 蘭，T．斯基爾，于世英．癌癥化療手冊［M］．第6版．北京:科學出版社，2005．523