沈麗芳，黃麗華

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

急性心肌梗死的康復護理

沈麗芳，黃麗華

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

冠心??；心肌梗死；康復護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.009

心血管疾病已成為21世紀人類健康的頭號殺手，全球每年有1 700萬人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。AMI后壞死心肌瘢痕組織的形成需要1～3個月時間，此時心肌的重構及電生理均處于不穩(wěn)定期，病情仍然有惡化的可能性［1］，因此，患者很容易發(fā)生再梗死和猝死。為防止AMI患者發(fā)生再梗死和猝死，應對患者全面進行康復護理，包括家庭康復和醫(yī)院康復［2］。本文對近期AMI康復護理干預進行綜述，供護理同仁參考。

1 AMI早期康復護理

1.1 運動訓練 Taylor等［3］報道，運動訓練作為冠心病康復計劃中的一個階段，可減少26%的死亡率。鄭逢博等［4］報道，無合并癥的AMI患者實行早期康復運動對心肌梗死面積、左室功能、心電穩(wěn)定性、住院期病死率等均無不利影響。董曉亮和袁軍［5］報道，早期進行活動鍛煉有利于擴張冠狀動脈，增加心肌供血，并有利于心功能恢復。早期活動還可以分散患者注意力，增強其自理意識，使其產生成就感，減輕心理壓力，降低依賴性。運動訓練強度根據患者恢復的程度、年齡、心肌梗死前活動的水平以及本能極限決定?？梢圆捎眠\動試驗評估，不僅提供了有用的臨床信息，而且還可以安慰過于焦慮的患者［3］。根據患者病情及治療方法，采取不同的運動訓練。

1.1.1 PCI術后的運動訓練 PCI術目前已成為治療AMI的有效方法。周淑英等［6］主張術后創(chuàng)口用沙袋壓迫、術側肢體制動5h，行被動翻身并抬高床頭20～30°，被動活動雙上肢及健側下肢，由護理人員喂食、使用床上便器；術后24～48h主動活動肢體各關節(jié)；術后48～72h床邊懸吊雙下肢，床上自我進食，在他人協(xié)助下梳洗，使用床上便器；術后第4天行床邊坐椅，床邊使用坐便器，第5天由他人扶助至獨自在走廊行走50～100m，在家人陪同下如廁，第6～7天緩慢登梯。劉春燕等［7］報道，AMI急診行PCI及支架植入術（無嚴重合并癥）的患者在拔出動脈鞘管12h后行被動翻身，24～48h主動活動肢體至床上坐起，第6天開始下床活動。循序漸進進行早期運動訓練對減輕患者術后腰背疼痛及心理壓力、促進排尿等均有積極作用。

1.1.2 靜脈溶栓治療后的運動訓練 王琳和譚會敏［8］提出對AMI患者在溶栓治療后做好早預見、早計劃、早訓練、早指導等早期康復護理工作，能明顯促進患者康復、縮短住院時間，對遠期預后以及勞動力的恢復遠較傳統(tǒng)療法顯著。劉明和梁小紅［9］認為患者入院后l～2d絕對臥床休息，被動變換體位，被動活動肢體；4～5d時取半坐臥位，在患者心電圖穩(wěn)定、沒有胸痛的情況下進行早期康復運動，包括腹式呼吸、足部旋轉和伸展；6～7d鼓勵主動屈伸上、下肢；7～10d可逐步床邊站立5～10min；11～12d增加室內步行時間20～30min，2～3次/d；13～14d步行速度可稍增快。亦有學者提出［10］，AMI患者行靜脈溶栓治療后第1周需完全臥床休息，第2周可在床上坐起，逐步離床，在床旁站立和室內緩步走動。

1.1.3 AMI伴有合并癥時的運動訓練 伴有合并癥的AMI患者是否進行早期活動仍有爭議。目前臨床上對AMI康復的研究仍主要集中在無合并癥的患者，對有合并癥的AMI患者應何時、以何種方式進行活動訓練為最佳，還需臨床工作者進一步探討。

1.2 飲食指導 AMI發(fā)病開始的2～3d內，熱量攝入500～800kcal/d，流質飲食總容量1 000～1 500ml，這階段患者應絕對臥床休息，進食由他人協(xié)助［11］。飲食由流質逐步過渡到半流質及軟食，多吃水果和含粗纖維豐富的食物，促進腸蠕動［12］，有效保持大便通暢，防止便秘，降低死亡率。徐雪芬［13］研究發(fā)現，AMI患者取半臥位進餐，進餐前將床搖起45°（患者斜靠床135°），進餐后5～10min將床放平，囑患者右側臥位，能改善循環(huán)、呼吸和消化系統(tǒng)功能，減輕患者的心理壓力，促進患者康復。有心功能不全者限制鈉鹽，但嚴格限鈉可引起血容量減少、心排血量進一步降低，所以限鈉應適宜，但具體每日限鹽量，目前國內外也未形成統(tǒng)一標準。

2 AMI恢復期的康復護理

冠心病AMI后，有8%～10%患者在出院后1年內復發(fā)［14］。大量循證證明［15］，對冠心病加強干預可以改善預后。

2.1 戒煙 對于吸煙的冠心病患者，發(fā)生心肌梗死的概率要比非吸煙者可能要高出兩倍［16］，有研究表明在心肌梗死康復期，戒煙后的死亡率可降低50%［17］，其中引起死亡的主要原因之一是尼古丁［18］，故戒煙對AMI患者的康復起到十分重要的作用。

2.2 飲食指導和體重控制 AMI防治指南建議［19］：吃各種各樣的食物；控制卡路里攝入以避免超重；增加水果和蔬菜、全麥谷物和面包、魚（尤其是魚油）、瘦肉和低脂乳制品；從植物和海產品中攝取單一和多元不飽和脂肪酸代替飽和脂肪和反式脂肪，并降低總脂肪，攝入的熱量低于總熱量的30%，飽和脂肪酸低于三分之一；如果是高血壓者減少鹽的攝入量。肥胖在急性ST段抬高性心肌梗死中是一個越來越重要的因素。在歐洲，急性冠狀動脈綜合征患者中，至少有三分之一婦女和四分之一男性體重指數（BMI）≥30kg/m2［20］。最近的ESC指南指出：當BMI是30kg/m2或以上，或者說當腰圍＞102/88cm（男性/女性）時，建議其BMI控制在＜25kg/m2，因為減肥可以減少許多與肥胖相關的危險因素。

2.3 活動鍛煉與工作指導 活動鍛煉一直被用作AMI患者康復治療的重要手段，其4個重要機制，即改善心臟血管的內皮功能、減少冠脈病變進展、降低血栓形成的風險、改善側支循環(huán)，被認為可降低心臟事件發(fā)生率［21］。出院后開始1周的活動量與出院前相同，只能參與自理活動，但出院1周后應每天逐漸增加活動量，以不出現胸悶、心悸、氣短、呼吸困難為原則，運動方式以步行為主。AMI后8～12周患者日常活動（如主要日常生活活動及散步、騎自行車等）后心率＜120次/min且無不良反應，可考慮恢復輕松的半天工作，但避免精神緊張及心理負擔。一些資料顯示［22］，大部分AMI患者在出院后3～6個月開始重新就業(yè)，1年內重新就業(yè)率為75%～86%。也有研究認為［23］，老年患者不宜過早實施康復訓練，活動量、持續(xù)時間應降低，進行較大活動時危險性較大。

2.4 性生活指導 性生活恢復是生活質量（quality of life，QL）改善的重要體現，許綿綿等［24］對210例AMI患者的隨訪顯示，康復組患者中有85.14%在病后（3.02±1.65）月恢復性生活，而對照組僅56.25%恢復性生活，平均（4.51±1.71）月。為此，要對患者指導恢復性生活的時間、恢復性生活的條件、性生活時的注意事項，必要時給予適當的性治療。一般無并發(fā)癥的患者心肌梗死后6～8周可逐漸恢復性生活，大面積梗死患者完全康復6個月后可以開始性生活；飯后或飲酒后2～3h內避免性活動；性活動前服用硝酸甘油以防心絞痛；性活動時間不宜太長，每次15min，頻率為每周1次［25］?；颊叱鲈簳r通過運動試驗結果對患者性生活給予適當的指導，有學者認為［26］，由于性活動問題較敏感，當面指導不容易接受，可改為提供教育錄像帶并結合書面材料、口頭宣教等方式進行。

2.5 心理指導 AMI患者普遍存在憂郁、焦慮、恐怖、悲觀、失望等心理，其中以抑郁、焦慮為最常見。大量研究表明，不良情緒對心肌梗死后患者的恢復有負面影響，Rozanski等［27］發(fā)現缺乏情感支持與心肌梗死的死亡率呈明顯相關性。做好心理康復護理能夠改善AMI患者的心功能及伴發(fā)的情緒障礙，有利于疾病康復［28］。弓福枝［29］通過對出院患者進行家庭隨訪，幫助患者心理分析，給予心理支持，經過6～75個月后，用中文版SF－36量表對康復出院的AMI患者和社區(qū)健康人群進行生存質量測定，發(fā)現隨訪組患者生存質量良好，但同時也發(fā)現高學歷者過度關注自己的身體狀況反而成了一種壓力，影響情緒和心理健康。護理人員還要幫助患者家屬認識到家庭支持的重要性，指導家屬除了給患者提供生活和物質支持外，心理支持應放在首要位置，多陪伴、多寬慰患者，發(fā)揮家庭支持功能，利于AMI患者康復。

3 結 語

很多學者對AMI后康復干預的重要性和必要性已達成共識，并做了大量研究。但其中有一些問題存在爭議，還有待更多的實驗性研究和循證醫(yī)學證據來驗證。

［1］金蓮.心肌梗死亞急性期猝死原因分析及護理對策［J］.臨床醫(yī)學雜志，2006，26（8）：3.

［2］Jolly K，Lip GY，Taylor RS，et al.The Birmingham Rehabilitation Uptake Maximisation study（BRUM）：a randomised controlled trial comparing home－based with centre－based cardiac rehabilitation［J］.Heart，2009，95：36－42.

［3］Taylor RS，Brown A，Ebrahim S，et al.Exercise－based rehabilitation for patients with coronary heart disease：systematic review and meta－analysis of randomized controlled trials［J］.Am J Med，2004，116：682－692.

［4］鄭逢博.張繼紅，李愛華.急性心肌梗死患者早期活動的心臟康復護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7（14）：139－140.

［5］董曉亮，袁軍.早期康復鍛煉結合心理干預在老年急性心肌梗死患者中的應用［J］.中華保健醫(yī)學雜志，2009，1l（4）：289－291.

［6］周淑英，張琢玉，湯昌蓮，等.急性心肌梗死介入治療術后早期康復護理對并發(fā)癥的影響［J］.中華現代護理雜志，2009，15（20）：1938－1939.

［7］劉春燕，張藝，余芳.PCI術及冠狀動脈內支架植入術病人的早期康復護理［J］.護理學雜志，2002，17（7）：543－544.

［8］王琳.譚會敏.心肌梗死急性期康復護理初探［J］.實用全科醫(yī)學雜志，2004，2（6）：482.

［9］劉明，梁小紅.急性心肌梗死靜脈溶栓治療后早期給予康復護理的重要性［J］.當代醫(yī)學雜志，2009，15（25）：110.

［10］陳瀚珠.實用內科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1246－1247.

［11］郜玉珍，盂海英，常曉曉.急性心肌梗死患者飲食護理的研究現狀［J］.中國護理管理，2007，7（11）：32－33.

［12］Graham I，Atar D，Borch－Johnsen K，et al.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice：executive summary［J］.European Heart Journal，2007，28：2375－2414.

［13］徐雪芬.兩種進餐體位對急性心肌梗死患者康復效果的比較［J］.護士進修雜志，2010，25（14）：1301－1302.

［14］Buch P，Rasmussen S，Gislason GH，et al.Temporal decline in the prognostic impact of a recurrent acute myocardial infarction 1985to 2002［J］.Eart 2007，93：210－215.

［15］Frans Vande Werf，Chairperson（Belgium），Jeroen Bax，et al.The Nether and Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST－segment elevation［J］.European Heart Journal，2008，29：2932.

［16］Rosengren A，Wallentin L，Simoons M，et al.Cardiovascular risk factors and clinical presentation in acute coronary syndromes［J］.Heart，2005，91：1141－1147.

［17］Ellen AD，Rachel AS.A randomized contrlled trial of smoking cessation counseling after myocardial infarction［J］.Preventive Medicine，2000，30：261－268.

［18］Meine TJ，Patel MR，Washam JB，et al.Safety and effectiveness of trans dermal nicotine patch in smokers admitted with acute coronary syndromes［J］.Am J Cardiol，2005，95：976－978.

［19］Graham I，Atar D，Borch－JohnsenK，et al.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice：executive summary［J］.European Heart J，2007，28：2375－2414.

［20］Rosengren A，Wallentin LAKG，Behar S，et al.Sex，age，and clinical presentation of acute coronary syndromes［J］.European Heart J，2004，25：663－670.

［21］Frans Van de Werf，Chairperson（Belgium）.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST－segment elevation［J］.European Heart Journal，2008，29：2934.

［22］Pilote L，Lauzon C，Huynh T，et al.Quality of life after acute myocardial infarction among patients treated at sites with and without onsite availability of all geography［J］.Arch Intern Med，2002：162（5）：553－559.

［23］韓彥娟.老年患者急性心肌梗死亞急性期康復護理［J］.中國實用護理雜志，2004，20（5）：44.

［24］許綿綿，姜小鷹，林美華.早期康復護理對急性心肌梗死患者生活質量的影響［J］.國際護理學雜志，2009，28（10）：1369－1371.

［25］Guo Hong，Yao Hong.Rehabilitation education for patients with myocardialinfarction on fesumption of sexual activity［J］.Zbong GuoLin ChuangKang Fu，2003，7（7）：1205.

［26］Steinke EE.A videotape intervention for sexual counseling after myocardial infarction［J］.Heart Lung，2002，31（5）：348－354.

［27］Rozanski A，Blumenthal JA，Davidson KW，et al.The epidemiology path of physiology and management of psychosocial risk factors in cardiac practice：the emerging field of behavioral cardiology［J］.J Am Coll Cardiol 2005，45：637－651.

［28］Rees K，Bennett P，West R，et al.Psychological interventions for coronary heart disease［J］.Cochrane Database System Rev，2004，2：1002－1458.

［29］弓福枝.重癥急性心肌梗死患者出院后生存質量調查［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（16）：37－38.

R493

A

1671－9875（2012）08－0729－03

沈麗芳（1973－），女，本科，碩士在讀，學生.

2011－11－16

黃麗華，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院