吳思燕 常后嬋 戴紅霞 馮素多 張秦華 徐麗蘭

（1.廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣 州510080；2.澳門理工學(xué)院高等衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理系）

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)食管手術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用。我科2011年4～11月對(duì)32例食管癌患者行三孔法胸腔鏡下微創(chuàng)食管癌切除術(shù)，我們由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟悉胸科手術(shù)器械、物品使用、掌握胸科手術(shù)相關(guān)新技術(shù)及微創(chuàng)食道癌切除術(shù)步驟、掌握配合程序的手術(shù)室胸腔專科護(hù)士配合手術(shù)，取得了滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2011年4～11月行三孔法胸腔鏡下微創(chuàng)食管癌根治32例，均為早、中期食管癌患者，其中男21例，女11例，年齡45～88歲，平均年齡61.5歲。術(shù)前分期：32例患者均為Ⅰ－Ⅱb期，經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)為食管鱗癌?；颊呷砬闆r良好，能耐受全身麻醉。術(shù)前均進(jìn)行戒煙。

1.2 手術(shù)方式 病人全麻，雙腔插管，采用三孔法胸腔鏡下微創(chuàng)三切口食管癌根治術(shù)，胸部應(yīng)用胸腔鏡，輔助腹部，頸部小切口。左側(cè)側(cè)俯30°～45°臥位，取常規(guī)右胸腔境手術(shù)的3個(gè)1.5cm切口進(jìn)胸，位置分別為腋前線第4肋間，腋前線第七肋間，肩胛下角線第八肋間，打開(kāi)縱隔胸膜，電刀、超聲刀游離食管，游離奇靜脈機(jī)械閉合切斷，游離食管腫物，清掃淋巴結(jié)等。游離食管至頸部和食管裂孔，沙培琳藥物和明膠海綿填壓食管床等，止血，置胸管，關(guān)胸完成胸部食道處理。患者由側(cè)臥轉(zhuǎn)為平臥，更換手術(shù)用物，作腹部正中切口，自劍突至臍上0.5cm處，用結(jié)扎速、超聲刀、電刀游離部分胃大彎網(wǎng)膜胃小彎網(wǎng)膜，切斷胃短血管，胃左動(dòng)脈，并游離至賁門上打開(kāi)食管裂孔，游離至下段食管。取左頸部胸鎖乳突肌內(nèi)斜切口，分離頸段食管將其切斷，自腹部切口用切割縫合器對(duì)胃朔成管形胃，移除切除物，回納管形胃經(jīng)食管床上提胃于頸部切口拉出，常規(guī)行25＃管狀吻合器吻合，放置胃管。腹部行空腸造瘺，關(guān)頸部及腹部切口。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）平均手術(shù)歷時(shí)；（2）平均出血量；（3）術(shù)后一天疼痛評(píng)分；（4）壓瘡、神經(jīng)損傷等手術(shù)體位并發(fā)癥。

1.4 結(jié)果 手術(shù)歷時(shí)205～310min，平均250min，術(shù)中平均出血量100～300ml，平均出血量150ml，無(wú)發(fā)生下側(cè)上肢神經(jīng)損傷和無(wú)發(fā)生體位受壓處皮膚壓瘡等手術(shù)體位并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1 巡回護(hù)士

2.1.1 特殊體位管理 三切口食道癌根治術(shù)體位采用二次體位，左側(cè)側(cè)俯臥位用于胸部切口；頭偏向右側(cè)平臥位用于腹部、頸部切口。巡回護(hù)士評(píng)估手術(shù)時(shí)間和病情，術(shù)前填寫壓瘡評(píng)估表，選擇合適的體位墊，受壓部位適當(dāng)涂抹賽膚潤(rùn)或貼水膠體敷料，改善受壓部位血運(yùn)。胸外科側(cè)俯臥位時(shí)為避免下側(cè)上肢受壓，我科選用合適高度、寬度、材質(zhì)的胸部體位墊避免下側(cè)上肢受壓和體位引起的壓瘡，合理擺置患者雙下肢。術(shù)中注意病情觀察，術(shù)后病情回訪，確保體位安全?；颊邿o(wú)發(fā)生手術(shù)體位壓瘡、臂叢神經(jīng)損傷。胸外科側(cè)俯臥位優(yōu)點(diǎn)：（1）側(cè)俯臥位由于重力相對(duì)側(cè)臥位而言手術(shù)操作的空間更大，游離食管較為方便，術(shù)中更少牽拉肺組織，術(shù)中一些少量積血可積聚于胸腔，不會(huì)對(duì)術(shù)野造成影響，利于術(shù)野暴露而減少手術(shù)時(shí)間；（2）患者由于腫瘤或出血原因需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)時(shí)，通過(guò)調(diào)整手術(shù)床側(cè)的角度可達(dá)到常規(guī)側(cè)臥位術(shù)野暴露效果。

2.1.2 手術(shù)儀器及手術(shù)人員合理布局 由于手術(shù)人員和儀器較多，應(yīng)合理安排空間，使人員儀器物品合理定位。

2.1.3 液體管理及注意病人血氧情況 病人為雙腔管氣管插管全麻，胸部切口處理食道時(shí)要求單肺通氣，單肺通氣可造成動(dòng)脈氧分壓下降甚至全身低氧血癥［2］。注意液體滴速。

2.1.4 重視標(biāo)本管理 確保標(biāo)本送檢質(zhì)量與安全，重視核對(duì)工作和送檢注意事項(xiàng)，確保工作日9∶00～17∶00標(biāo)本在離體30min內(nèi)送檢［3］。

2.1.5 注意術(shù)中用藥管理 非青霉素過(guò)敏患者胸部食管床等處常規(guī)放置沙培琳藥物，此藥是青霉素處理后的鏈球菌相關(guān)抗癌藥，要準(zhǔn)確配置。

2.2 洗手護(hù)士

2.2.1 重視用物準(zhǔn)備 （1）常規(guī)器械、胸科器械，胸腔鏡手術(shù)器械一套為胸部用，腹部器械有腹部器械加頸部器械用于腹部、頸部；（2）?？朴梦铮撼暤?、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)、吻合器、閉合器、切割縫合器等植入物，合適長(zhǎng)度的胸部用物；（3）普通用物：無(wú)損傷血管鉗、明膠海綿、生物蛋白膠、手術(shù)皮膚保護(hù)膜、微蕎線、皮膚記號(hào)筆等。

2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行器械物品清點(diǎn)制度 對(duì)止血紗布、器械及其配件、超聲刀等都要認(rèn)真核對(duì)，胸部手術(shù)是胸腔鏡手術(shù)，術(shù)野小，術(shù)中用小紗球，應(yīng)認(rèn)真做好清點(diǎn)工作，防止異物遺留。

2.2.3 無(wú)瘤技術(shù)貫穿始終 參加手術(shù)人員要有無(wú)瘤觀念和無(wú)瘤操作技術(shù)；有高尚的醫(yī)德；手術(shù)護(hù)士不僅本人按無(wú)瘤原則認(rèn)真配合，并對(duì)術(shù)者進(jìn)行監(jiān)督，從而保證惡性腫瘤的手術(shù)質(zhì)量。器械準(zhǔn)備要充足。無(wú)菌蒸餾水的準(zhǔn)備：低滲性的液體，可以裂解腫瘤細(xì)胞膜使腫瘤細(xì)胞膜失去活性。術(shù)中器械的擺放和使用應(yīng)區(qū)別腫瘤區(qū)和正常組織區(qū)，不能混用。術(shù)中接觸過(guò)腫瘤的各種器械或夾過(guò)腫瘤附近的血管鉗、剪刀等，不可重復(fù)使用于正常組織，最好用后放在彎盤內(nèi)，與未接觸腫瘤的器械分開(kāi)放，也便于術(shù)后消毒處理。

2.2.4 植入物的管理 植入物為一次性用物，種類多，性能有別，價(jià)格昂貴。必須重視植入物的管理，掌握植入物的性能，注意核對(duì)，杜絕差錯(cuò)，取放時(shí)應(yīng)避免污染或損壞，必須嚴(yán)格執(zhí)行體內(nèi)植入物品管理制度，統(tǒng)一經(jīng)醫(yī)院設(shè)備科進(jìn)貨，使用前檢查產(chǎn)品有無(wú)注明產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、編號(hào)、生產(chǎn)廠家、代理商、出廠日期、滅菌有效期等內(nèi)容，產(chǎn)品標(biāo)簽一式兩份（進(jìn)口產(chǎn)品還需附中英文標(biāo)簽），分別粘貼在手術(shù)知情同意書背面和人體植入物品使用登記表上，并在登記表上詳細(xì)記錄，以備日后查證［4］。

3 討論

3.1 微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) （1）創(chuàng)傷??；（2）疼痛輕；（3）出血少；并發(fā)癥少；（4）恢復(fù)快。

3.2 微創(chuàng)術(shù)術(shù)前訪視重點(diǎn) （1）術(shù)前一天由?？平M巡回護(hù)士到病區(qū)了解病人病情，了解腫瘤類型、分型，手術(shù)史及放化療情況，仔細(xì)檢查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備是否完成，如肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、出凝血時(shí)間、胸片、PG皮試、近期有無(wú)上呼吸道感染、戒煙等，確保手術(shù)順利；（2）術(shù)前心理護(hù)理，提高病人對(duì)所需手術(shù)臥位知曉度；（3）告知使用橄欖油的做法和意義；（4）向病人介紹手術(shù)環(huán)境，說(shuō)明手術(shù)的目的與麻醉方法、可能出現(xiàn)的不適，介紹同類患者治療的成功經(jīng)驗(yàn)和效果等，消除患者恐懼和焦慮心理，使其主動(dòng)積極配合手術(shù)。

微創(chuàng)食管癌切除術(shù)已在臨床逐步開(kāi)展。術(shù)前對(duì)病人及家屬的健康宣教，重視手術(shù)用物的準(zhǔn)備；術(shù)中洗手護(hù)士、巡回護(hù)士的密切配合；?？苾x器設(shè)備的準(zhǔn)備、使用；麻醉恢復(fù)期病人的安全護(hù)理都是手術(shù)成功的前提和保證。

［1］Fabian T，Martin JT，Mckelvey AA，et al.Minimally invasive esophagectomy：a teaching hospital’s first year experience［J］.Dis sophagus，2008，21（3）：220－225.

［2］陳鴻義，王俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：19－20.

［3］楊瑩，魏兵，步宏，等.組織固定和處理對(duì)免疫組織化學(xué)染色結(jié)果的影響及其標(biāo)準(zhǔn)化探討［J］.中華病理學(xué)雜志，2009，38（12）：852－854.

［4］毛曉萍，鐘愛(ài)玲，梁國(guó)群，等.骨科手術(shù)中醫(yī)用植入物品的管理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（11）：983－984.