田 丹，黃 強(qiáng)

1.廣東藥學(xué)院附屬第二醫(yī)院(廣州新海醫(yī)院)普外科( 廣東 廣州 510300)2. 湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院普外科( 湖北 恩施 445000)

腹股溝嵌頓疝是小兒外科的常見(jiàn)急腹癥，傳統(tǒng)治療采取腹部手術(shù)切口3～4 cm，術(shù)后需要縫合，留有瘢痕，且無(wú)法發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝；針對(duì)雙側(cè)疝則需要兩個(gè)手術(shù)切口，切口處血腫和感染時(shí)有發(fā)生，亦有發(fā)生醫(yī)源性隱睪和膀胱、輸精管損傷等情況的報(bào)道，術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%～4%[1]。腹腔鏡手術(shù)切口小，損傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率< 1%，特別是能同時(shí)處理雙側(cè)疝或?qū)?cè)隱匿疝，優(yōu)勢(shì)明顯[2,3]。2010年6月～2011年12月，我院采用簡(jiǎn)易二孔法腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒雙側(cè)腹股溝嵌頓疝56例，證實(shí)腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝嵌頓疝的理想術(shù)式，并且可以同時(shí)處理對(duì)側(cè)隱匿疝，減少再次手術(shù)痛苦。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料本組56例， 男44例， 女12例。年齡0.5～7歲，其中0.5～3歲患兒40例，3～7歲患兒16例。發(fā)現(xiàn)嵌頓至就診時(shí)間3～23 h，平均12 h。術(shù)前體檢均為腹股溝區(qū)嵌頓性包塊，透光試驗(yàn)陰性。 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒均為術(shù)前經(jīng)手法復(fù)位失敗者，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，術(shù)前胸片無(wú)明顯肺炎表現(xiàn)者。

1.2方法術(shù)前1 h使用抗菌素，全部患者采用氣管插管全身麻醉。操作步驟：(1)于臍下緣5.0 mm處切口，建立氣腹，壓力為8～10 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，臍下緣置入5.0 mm Trocar作為觀察孔。將手術(shù)床設(shè)置為頭高腳低并向病變的對(duì)側(cè)傾斜，另一操作孔位于病變的對(duì)側(cè)，筆者多選擇左側(cè)。臍水平線距臍約5.0 cm，置入3.0 mm Trocar。(2)探查腹腔內(nèi)有無(wú)滲液和滲液的顏色、量、是否混濁；腸管是否高度脹氣；找到嵌頓疝內(nèi)環(huán)口，確認(rèn)疝內(nèi)容物有無(wú)壞死；探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)了解有無(wú)隱匿性疝；(3)腹腔鏡下復(fù)位嵌頓疝內(nèi)容物；若腔鏡下直接復(fù)位困難者，可自操作孔置入無(wú)損傷抓鉗，適當(dāng)撐開嵌頓處內(nèi)環(huán)口，或以無(wú)損傷抓鉗抵住嵌頓處內(nèi)環(huán)口，然后自腹壁精準(zhǔn)小切口切開內(nèi)環(huán)口3～5 mm，即可松解內(nèi)環(huán)口，成功復(fù)位嵌頓疝內(nèi)容物；(4)復(fù)位后再次觀察回納嵌頓腸管血運(yùn)及蠕動(dòng)；(5)在腹腔鏡監(jiān)視下，在疝內(nèi)環(huán)口體表投影處的皮膚切1.0 mm戳口，插入帶7號(hào)絲線的16號(hào)普通硬膜外穿刺針，至內(nèi)環(huán)口l2點(diǎn)位置，其中內(nèi)環(huán)口大小0.5～2 cm病例組，針尖插至內(nèi)環(huán)口12點(diǎn)上方0.5 cm位置；內(nèi)環(huán)口大小2～3 cm病例組，針尖插至內(nèi)環(huán)口l2點(diǎn)上方1.0 cm位置。于腹膜外順時(shí)針?lè)较驖撔羞_(dá)內(nèi)環(huán)口6點(diǎn)位置時(shí)刺入腹腔，直視下避開輸精管、精索血管，操作鉗拉入絲線一端5～8 cm留置于腹腔內(nèi)，退出針頭；16號(hào)普通硬膜外穿刺針引導(dǎo)另一根絲線(線頭均留腹壁外)經(jīng)同一點(diǎn)刺入，于腹膜外逆時(shí)針?lè)较驖撔羞_(dá)6點(diǎn)上方刺入腹腔，操作鉗輕拉針頭端絲線圈袢，套入先前留置的線頭，收緊線圈袢即可拉帶出先期置入腹腔內(nèi)的線頭到腹壁外。同一操作孔，僅增加對(duì)側(cè)疝內(nèi)環(huán)口體表投影處的1.0 mm皮膚戳口，同法處理對(duì)側(cè)。最后擠壓陰囊排出疝囊內(nèi)氣體，腹壁外打結(jié)，線結(jié)埋皮下即完成手術(shù)。

1.3結(jié)果56例均在腹腔鏡下完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)，0.5～3歲患兒40例，手術(shù)時(shí)間(35.3±2.2)min；3～7歲患兒16例，手術(shù)時(shí)間(26.5±2.5)min。術(shù)中證實(shí)內(nèi)環(huán)口大小0.5～2 cm 12例，2～3 cm 44例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿疝8例(14.2%)，行同期疝囊高位結(jié)扎處理。術(shù)后未見(jiàn)陰囊水腫、睪丸疼痛及缺血壞死。術(shù)后隨訪1～6月15例，6～12月18例，12～15月23例，無(wú)慢性腹痛、腹脹為表現(xiàn)的腹腔粘連病例。1例單側(cè)復(fù)發(fā)(1.7%)，經(jīng)再次腹腔鏡治療治愈，術(shù)中證實(shí)沒(méi)有明顯的腹腔粘連。

2 討論

小兒斜疝年齡超過(guò)6個(gè)月后自愈較少，隨著年齡的增長(zhǎng)，活動(dòng)量增加，疝內(nèi)容物經(jīng)常下降，給患兒帶來(lái)不適，且易發(fā)生嵌頓，發(fā)生嵌頓的幾率為0.29%～2.9%[4]，宜盡早手術(shù)。與成人疝相比，小兒疝囊頸和疝環(huán)比較柔軟，腹壁肌肉及筋膜組織薄弱[5]，腹股溝組織所受腹肌壓力小，腸系膜血管彈性好，故發(fā)生腸管絞窄壞死者少見(jiàn)，而且血液循環(huán)障礙至靜脈回流受阻、淤血、水腫發(fā)展至腸壞死的過(guò)程相對(duì)緩慢[6]。對(duì)小兒腹股溝疝，一般不需做腹股溝管壁修補(bǔ)，僅行疝囊高位結(jié)扎即可[7]。

采用簡(jiǎn)易二孔法腹腔鏡治療小兒急性嵌頓疝具有以下優(yōu)點(diǎn)：

(1)腹腔鏡下小兒急性嵌頓性斜疝易復(fù)位成功，可能與以下因素有關(guān)：氣腹可使腹膜伸展，內(nèi)環(huán)口直徑擴(kuò)大， 全麻加肌松藥物可使腹壁及腸管的肌肉松弛；而傳統(tǒng)開放手術(shù)需要借助3～4 cm手術(shù)切口，同時(shí)需要切開腹橫筋膜，充分顯露松解內(nèi)環(huán)口后才能完成嵌頓疝的復(fù)位。因此腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯；

(2)腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)，在氣腹下精索和內(nèi)環(huán)口顯示清楚，不損傷內(nèi)環(huán)口周圍的精索血管、輸精管、膀胱等，可有效避免傳統(tǒng)開放手術(shù)的副損傷以及術(shù)后陰囊紅腫、陰囊積氣、睪丸缺血壞死、腹腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生；

(3)腹腔鏡下可直接觀察腹腔內(nèi)滲液的顏色及量，觀察復(fù)位前后嵌頓腸管血運(yùn)、蠕動(dòng)，觀察有無(wú)其他腹腔疾病，可避免傳統(tǒng)開放手術(shù)盲目復(fù)位所致的嚴(yán)重后果；

(4)腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎位置須采取個(gè)體化方案。 我們認(rèn)為以內(nèi)環(huán)口上方0.5～1.0 cm范圍為宜，這樣可以確保結(jié)扎牢靠不殘留盲袋，避免腹膜過(guò)于繃緊甚至撕裂，防止睪丸醫(yī)源性上提，同時(shí)還可以很好地預(yù)防術(shù)后疝復(fù)發(fā)。本組病例中，內(nèi)環(huán)口直徑2～3 cm 44例，均采用內(nèi)環(huán)口上方1.0 cm處高位結(jié)扎，效果滿意。本組1例復(fù)發(fā)病例，為早期開展手術(shù)病例，再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)原結(jié)扎部位較低，致收緊荷包后形成盲袋；

(5)通過(guò)腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)疝和未閉的鞘狀突內(nèi)口，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)疝和鞘狀突內(nèi)口及時(shí)高位結(jié)扎，避免轉(zhuǎn)為顯性斜疝再手術(shù)帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而傳統(tǒng)開放手術(shù)一側(cè)切口只能處理一側(cè)顯性疝，無(wú)法發(fā)現(xiàn)和處理對(duì)側(cè)隱匿疝，針對(duì)對(duì)側(cè)顯性疝也只能再次開放手術(shù)；

(6)筆者采用的普通硬膜外穿刺針刺入+線環(huán)套線法，操作簡(jiǎn)便，切口美觀，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。

[1] 李宇洲.我國(guó)腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2004，10(4)：368-369.

[2] 姚干，李宇洲，梁健升，等.經(jīng)微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝2500例報(bào)告[J].江西醫(yī)藥，2004, 39(2): 83-85.

[3] 姚干，楊慶堂，張慶峰，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6 100例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志，2011,16(1):18～20.

[4] Ferzli G，Shapiro K，Chaudry G，et al.Laparoscopie extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia[J].Surg Endosc，2004，18(2)：228-231.

[5] 余亞雄.小兒外科學(xué)[M].第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1997:184-188.

[6] 張金哲，潘少州，黃澄如.實(shí)用小兒外科〗學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2003:513-514.

[7] 歸奕飛，韋勇杰，王奇.一孔法微型腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝[J].臨床小兒外科雜志，2005,4(5):330-333.