徐燕芬，鮑賽君，蔣美丹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

兒童溴鼠靈中毒1例的護(hù)理

徐燕芬，鮑賽君，蔣美丹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

溴鼠靈；中毒；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.049

溴鼠靈是第二代長效抗凝血?dú)⑹髣卸镜闹饕獧C(jī)制是干擾肝臟對維生素K1的利用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X及影響凝血酶原合成，使凝血時(shí)間延長，同時(shí)其分解產(chǎn)物中的芐叉丙酮還有破壞毛細(xì)血管壁的作用［1］。2012年4月10日，本院腎內(nèi)科收治1例溴鼠靈中毒患兒，經(jīng)積極救治痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患兒，女，12歲。因嘔血、血尿、鼻出血、乏力30d，發(fā)熱1d，門診擬“貧血、乏力、血尿待查，系統(tǒng)性紅斑狼瘡？”收住入院。入院檢查：精神軟弱，面色略蒼白，體溫37.9℃，脈搏120次/min，呼吸26次/min，血壓111/74mmHg，全身皮膚有淤斑、淤點(diǎn)，鼻腔及牙齦未見出血，尿呈醬油色；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.25×109/L，血紅蛋白59g/L，血小板671×109/L，凝血酶原時(shí)間（PT）＞110s，部分凝血酶原時(shí)間（APTT）＞110s，肌酐150μmol/L，腎小球?yàn)V過率（CCR）80ml/min，尿常規(guī)中蛋白（＋＋＋＋）、紅細(xì)胞鏡檢＞200個(gè)/HP。遵醫(yī)囑予靜脈注射洛賽克護(hù)胃、碳酸氫鈉堿化尿液、頭孢曲松鈉抗感染等對癥治療后效果不明顯，入院第5天追問病史，患兒監(jiān)護(hù)人訴家中近期撒過滅鼠藥，后經(jīng)省疾控中心相關(guān)檢查顯示溴鼠靈中毒，立即用維生素K1泵注、輸注血漿及凝血酶原復(fù)合物，5d后復(fù)查白細(xì)胞5.3×109/L，血紅蛋白106g/L，血小板469×109/L，PT 26.8s，APTT 38.4s，尿蛋白（－），尿紅細(xì)胞鏡檢0個(gè)/HP。住院10d出院，帶維生素K1口服，30d后復(fù)查血紅蛋白及凝血功能均在正常參考值。

2 護(hù) 理

2.1 出血護(hù)理 溴鼠靈中毒早期可發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛，幾天后出現(xiàn)典型的抗凝血?jiǎng)┲卸景Y狀，表現(xiàn)為血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血等，重者可有咯血、嘔血、便血及其他重要臟器出血，并發(fā)休克、昏迷，可死于腦出血、心肌出血。密切監(jiān)測患兒的生命體征，觀察意識、瞳孔、頭痛、嘔吐、腹痛及大小便顏色、性狀，注意鼻腔、牙齦有無出血。及時(shí)清除血跡，以減輕患兒恐懼、焦慮。本例患兒入院3d內(nèi)晨起小便呈醬油色，無血絲及血塊，遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉4mmol/kg靜脈輸注3d，并囑多飲水，3d后肉眼血尿緩解；入院第4天，患兒出現(xiàn)鼻出血，安置患兒半臥位，稍仰高頭部，用冷毛巾敷額頭、1∶5 000腎上腺素棉球填塞鼻孔，拇指和食指緊壓鼻翼兩側(cè)10～15min，鼓勵(lì)患兒將口中血液吐出，避免用力咳嗽及打噴嚏，1h后鼻出血止。

2.2 貧血護(hù)理 失血可導(dǎo)致貧血，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。安排床位時(shí)將患兒置于非感染病房，限制陪護(hù)及探視人員；合理使用抗生素預(yù)防感染；做好基礎(chǔ)護(hù)理；指導(dǎo)患兒進(jìn)食補(bǔ)血食物，如花生衣、黑木耳等；觀察體溫變化及伴隨癥狀，注意面色、唇色、甲床色澤及四肢末梢循環(huán)狀況，觀察尿量、尿色的變化。本例患兒入院時(shí)血紅蛋白59g/L，經(jīng)輸注血漿600ml及凝血酶原復(fù)合物3g后，出院時(shí)血紅蛋白檢查在正常參考值。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 維生素K1維生素K1是溴鼠靈中毒的特效解毒劑。肌內(nèi)注射有引起肌肉血腫的危險(xiǎn)；靜脈注射維生素K1速度過快（＞5mg/min），可出現(xiàn)面色潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等癥狀［2］；空腹輸注維生素 K1，易發(fā)生不良反應(yīng)［3］。本例患兒確診溴鼠靈中毒后即予維生素K11mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，4d后改靜脈泵注，采用等滲鹽水加維生素K1持續(xù)靜脈泵注2h，并予心電監(jiān)護(hù)至藥物輸入后2h，測血壓1次/h，患兒未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.3.2 凝血因子 主要參與內(nèi)源性及外源性凝血途徑，控制出血。凝血因子使用時(shí)按要求稀釋，然后用帶有濾網(wǎng)裝置的輸血器進(jìn)行靜脈滴注，速度一般為60gtt/min為宜，輸注時(shí)嚴(yán)密觀察有無發(fā)熱、寒顫、頭痛等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常視病情減慢速度［4］，當(dāng)不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)根據(jù)醫(yī)囑停藥。本例患兒予凝血酶原復(fù)合物1g/d，連用3d，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 急性心力衰竭 由于紅細(xì)胞大量破壞，心肌細(xì)胞缺血、低氧，增加了心臟負(fù)荷，處理不及時(shí)易引起心功能衰竭［5］。按5ml/（kg·h）速度控制輸液速度，囑患兒盡量臥床休息，避免劇烈活動及情緒激動；注意觀察患兒面色有無紫紺，心率、呼吸有無加快，有無煩躁不安、心音低鈍、奔馬律，肝臟有無短時(shí)間增大，尿量有無減少，有無水腫及尿色的變化。本例患兒未出現(xiàn)心力衰竭。

2.4.2 急性腎功能衰竭 溶血或腎臟缺血均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。注意觀察生命體征，特別是血壓、心率的變化及尿量、尿色變化；了解胃納情況，注意有無惡心、嘔吐；定時(shí)檢測血電解質(zhì)，觀察有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如高鉀血癥可引起心律不規(guī)則、四肢乏力，低鈉血癥可引起厭食、嗜睡、昏迷等，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生，并配合處置。本例患兒入院時(shí)皮膚可見淤點(diǎn)、淤斑并有醬油色小便，血肌酐150μmol/l，經(jīng)對癥治療后血肌酐恢復(fù)正常。

2.5 出院指導(dǎo) 患兒此次中毒，為赤腳走路接觸了滅鼠藥，雙手接觸腳后未經(jīng)洗手直接進(jìn)食，導(dǎo)致中毒，因此，指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手；患兒為留守兒童，長期寄養(yǎng)在親戚家，性格內(nèi)向，與患兒家長及照護(hù)者交流，多關(guān)心患兒；由于溴鼠靈體內(nèi)半衰期長，維生素K1治療療程一定要足，在凝血功能恢復(fù)正常后仍需繼續(xù)用藥4～8周再停藥較為安全［6］，對家長做好出院服藥宣教，督促患兒按時(shí)服藥。

3 小 結(jié)

溴鼠靈毒性高，及早應(yīng)用特效解毒劑是救治的關(guān)鍵。對慢性溴鼠靈中毒患兒加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測，做好出血、貧血護(hù)理，正確應(yīng)用維生素K1、凝血因子，密切觀察急性心力衰竭、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，為救治爭取時(shí)間，提高疾病治愈率。

［1］黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：335.

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［3］朱利琴.輸注維生素K發(fā)生不良反應(yīng)的分析與對策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：168－169.

［4］崔焱.兒科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：244.

［5］顧軍養(yǎng).重癥蠶豆病患兒的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（1）：46－47.

［6］陸韋，雷賢明，程興東，等.兒童溴鼠靈中毒5例診治體會［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：1624.

R473.72

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1671－9875（2012）09－0902－02

徐燕芬（1981－），女，本科，護(hù)師.

2012－05－30