張露莎，黃 炯，馮志仙

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

·專科護理·

胰十二指腸聯合肝葉切除治療胰腺癌肝轉移20例的術后護理

張露莎，黃 炯，馮志仙

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

總結20例胰腺癌肝轉移患者行胰十二指腸切除聯合肝葉切除術的術后護理。護理重點為密切觀察病情變化，重視患者休息與活動管理，做好引流管護理及營養(yǎng)支持，加強并發(fā)癥的觀察與護理。術后發(fā)生腹腔出血1例、膽瘺1例、胰瘺2例，經積極治療和護理均痊愈。

胰腺癌；胰十二指腸切除術；肝葉切除術；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.012

胰腺癌是一種常見的惡性腫瘤，具有高度侵襲性，預后差，患者5年生存率＜5%［1］。外科治療是目前唯一對胰腺癌有治愈可能的措施［2］，胰十二指腸切除術被認為是首選手術方式。胰腺癌合并肝轉移以往被認為是手術禁忌證，近年來，隨著外科技術的發(fā)展、重癥監(jiān)護水平的提高和外科營養(yǎng)的改善，其中一部分患者接受胰十二指腸聯合肝葉切除術后獲得了臨床根治效果，不僅延長了患者生存時間，也改善了生活質量。但此類手術術式復雜，術后并發(fā)癥多，高質量的觀察和護理可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。2009年1月至2011年1月，本院肝膽外科對20例胰腺癌肝轉移患者行胰十二指腸聯合肝葉切除術，現將術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例；年齡51～77歲，平均59.6歲；經CT及術后病理檢查診斷為胰腺癌合并肝轉移。

1.2 結果 術后發(fā)生腹腔出血1例、膽瘺1例、胰瘺2例，對癥治療后痊愈。20例患者均順利出院。

2 術后護理

2.1 密切觀察病情變化 觀察患者生命體征、腹部體征、水電解質和酸堿平衡情況，注意切口、敷料滲液情況及黃疸消退程度；由于該手術多并發(fā)糖代謝異常，因此嚴密監(jiān)測血糖變化，根據血糖水平每0.5～4h測血糖1次，遵醫(yī)囑調整胰島素用量，控制血糖在8.4～11.2mmol/L，防止發(fā)生糖代謝紊亂。本組16例患者術后生命體征平穩(wěn)，腹軟，切口敷料干燥，無腹痛、腹脹主訴，血糖波動在8.2～10.6mmol/L。

2.2 休息與活動 術后臥床休息48～72h，病情穩(wěn)定后取半臥位休息。告知患者術后不宜過早下床活動，避免肝斷面出血，但可臥床活動，指導患者做深呼吸及有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，以防肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生［3］。本組患者麻醉清醒后6h在護士協(xié)助下行翻身，術后3～5d遵醫(yī)囑下床活動，循序漸進增加活動量，未發(fā)生肺部并發(fā)癥。

2.3 引流管護理 腹腔引流管對于消除腹腔積液、避免感染十分重要，同時也是觀察術后有無吻合口瘺、腹腔內出血的重要窗口［4］。根據引流管放置部位及風險程度做好相應標識；密切觀察引流液顏色、量、性狀，遵醫(yī)囑定期行引流液淀粉酶、膽紅素測定及乳糜定性檢查；定時擠壓引流管，維持有效負壓，保持引流通暢；有效固定引流管，防止受壓、折疊、扭曲和滑脫，注意引流管位置不可高于切口處，防止引流液反流入腹腔引起感染。肛門排氣后觀察2～3d，如胃液無明顯增多、色澤正常，即可拔除胃管；因吻合口瘺常發(fā)生于術后5～7d，為便于觀察，胰腸、膽腸吻合口引流管拔除時間較普通腹腔引流管有所延遲，一般為1周左右，當引流量＜50ml/d（并發(fā)吻合口瘺者＜10ml/d），引流液色澤正常，B超檢查無腹腔積液，患者無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛等不適癥狀，方可拔管。本組患者胃管及腹腔引流管固定有效，引流通暢，胃管于肛門排氣后2～3d拔除，17例無胰瘺、膽瘺并發(fā)癥患者于術后7～10d拔除腹腔引流管。

2.4 營養(yǎng)支持 良好的營養(yǎng)狀況可以提高機體免疫力，減少并發(fā)癥［5］。因患者多有梗阻性黃疸，術后禁食期間，全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持須遵循對肝功能無損害的原則，遵醫(yī)囑靜脈補充能量、水、維生素，適當輸注白蛋白、血漿、氨基酸等，因患者肝葉切除，每日補液控制在2 000～3 000ml，以減輕肝臟水腫，準確記錄24h出入量，保持液體進出平衡。此類患者消化道重建、進食時間較普通肝癌手術患者有所延遲，術后第2天遵醫(yī)囑予早期腸內營養(yǎng)，經空腸營養(yǎng)管輸注腸內營養(yǎng)液，輸注時注意營養(yǎng)液應復溫至38～40℃，量由少到多，約250～800ml/d，按患者耐受情況逐步增加營養(yǎng)液滴入速度，平均8～12h達到50ml/h，24h持續(xù)滴入［6］，期間觀察患者食物排空能力、腹部體征及大便顏色、量、性狀等；待患者肛門排氣后予少量流質1～2d，如無不適即可拔除空腸營養(yǎng)管，逐步過渡到低脂軟食。本組患者于術后1～2d開始予等滲鹽水250ml由空腸營養(yǎng)管緩慢滴入，患者無不適，即于次日輸注腸內營養(yǎng)液500～800ml，當胃腸道排空良好、大便正常則改為經口進食，2例胰瘺患者分別于術后12d、15d癥狀控制后拔管經口進食。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護理 胰十二指腸聯合肝葉切除手術術式較復雜，創(chuàng)傷大，易出現出血、感染、胰瘺、膽瘺、胃腸瘺、胸腔積液、肝功能衰竭等并發(fā)癥。

2.5.1 腹腔出血 因患者多伴有肝功能損害、黃疸、凝血機制差，故易發(fā)生出血，常見腹腔出血和消化道出血。本組1例患者由于手術創(chuàng)面滲血，術后第1天出現腹痛、腹脹，脈搏103～112次/min，血壓下降至91～96/52～57mmHg，腹腔引流管引出血性液體40～50ml/h，立即安置患者平臥位，禁食，吸氧（氧流量3L/min），迅速建立兩條大靜脈通路，遵醫(yī)囑補液，予靜脈注射巴曲亭2KU、洛賽克40mg 2次/d，施他寧3mg＋等滲鹽水50ml以2ml/h微泵維持，并予輸血，1d后測脈搏在86～92次/min、血壓102～110/61～64mmHg，腹腔引流液顏色轉為淡血性，出血漸停止。

2.5.2 膽瘺 肝臟斷面及膽腸吻合口處均可發(fā)生膽瘺。本組1例患者在術后第5天訴腹痛，膽腸吻合口引流管24h引出膽汁樣液體80ml，測體溫38.1℃，腹部輕壓痛，予加強引流管護理，遵醫(yī)囑微泵靜脈注射舒普深2g、2次/d，施他寧3mg＋等滲鹽水50ml以2ml/h微泵維持，引流液逐漸減少，術后11d腹痛消失，術后21d拔除膽腸吻合口引流管。

2.5.3 胰瘺 胰瘺是胰十二指腸切除術常見和重要的并發(fā)癥之一。本組2例患者均于術后第5天發(fā)生胰瘺，表現為腹痛、腹脹，體溫38.2～38.5℃，胰腸吻合口引流管24h引出80～100ml淡血性液體，引流液淀粉酶定量均4 000U/L，立即予禁食、TPN支持，保持引流管通暢，遵醫(yī)囑予微泵靜脈注射舒普深2g、2次/d，施他寧3mg＋等滲鹽水50ml以2ml/h經靜脈微泵維持，通過上述處理，患者膽腸吻合口引流液逐漸減少，分別于術后12d、15d腹痛、腹脹緩解，并于術后18d、25d拔除胰腸吻合口引流管。

2.6 出院指導 出院前教會患者、家屬監(jiān)測血糖、尿糖的方法；告知宜進高蛋白、低脂、富含維生素、清淡、易消化的食物，少量多餐，忌烈酒、濃茶及辛辣、煙熏、腌制等食物，并根據血糖、尿糖情況調整飲食；保證充分休息，避免勞累和過度活動；遵醫(yī)囑按時、按量服藥，避免濫用藥物，以免損傷肝功能；告知患者1周后復診，若出現腹痛、發(fā)熱、進行性消瘦、食欲減退、出血、黃疸、水腫、疲倦等及時來院就診。

3 小 結

對胰腺癌肝轉移患者實施胰十二指腸切除聯合肝葉切除治療，術后護理重點為密切觀察病情變化，做好休息與活動管理，加強引流管護理，給予充分的營養(yǎng)支持，重視腹腔感染、膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥的觀察與護理，做好出院指導，以提高手術治療效果，提高患者生活質量。

［1］陳杰，于雙妮，馬怡暉，等.人胰腺癌中miRNA的差異表達及部分功能研究［J］.中華病理學雜志，2011，40（12）：860－861.

［2］曹俊華.25例胰、十二指腸切除術后并發(fā)癥的預防與護理［J］.中華護理雜志，2007，42（8）：695－697.

［3］陳景蓮，李曉玲，張慧玲.肝部分切除病人手術前后護理［J］.全科護理，2010，8（3）：761－762.

［4］李愛英，俞嬌鴦.胰十二指腸復合傷術后并發(fā)癥的觀察與護理［J］.護理與康復，2008，7（5）：344－345.

［5］何勤.胰十二指腸切除術12例護理［J］.中國誤診學雜志，2010，10（5）：1162－1163.

［6］周春娥，崔萌華.重癥胰腺炎早期腸內營養(yǎng)的觀察和護理［J］.護理與康復，2010，9（5）：392－393.

R473.73

B

1671－9875（2012）09－0835－02

張露莎（1981－），女，本科，護師.

2012－04－05