諸紀(jì)華，周偉琴，李忠麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

三房心患兒手術(shù)矯正治療22例的術(shù)后護(hù)理

諸紀(jì)華，周偉琴，李忠麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

總結(jié)22例三房心患兒手術(shù)矯正治療的術(shù)后護(hù)理。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)包括維護(hù)心功能穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)及預(yù)防心律失常，預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象，加強(qiáng)呼吸道管理。22例患兒均康復(fù)出院，隨訪6月～5年，心功能均Ⅰ級(jí)，超聲心動(dòng)圖復(fù)查左房?jī)?nèi)無殘留梗阻。

心臟?。蝗啃?；手術(shù)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.016

三房心是一種罕見的先天性心臟畸形，發(fā)病率占先天性心臟病0.1%［1］，可分左型和右型。典型三房心一般指左型，是由一纖維肌性膜將左心房分隔為含有肺靜脈入口的副房與含有二尖瓣、左心耳的真房?jī)刹糠?，纖維肌性膜上常有1個(gè)或多個(gè)小孔以使血液通過，副房或真房與右心房之間均可能有房間隔缺損相交通［2］。75%三房心患兒死于嬰幼兒期，存活病例出現(xiàn)癥狀較早，一旦確診應(yīng)及早手術(shù)［3］。因大多數(shù)三房心患兒同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形，手術(shù)難度大，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)極其重要。2006年1月至2011年6月，本院行三房心矯治術(shù)22例，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男10例，女12例；年齡3月～10歲，平均（2.87±2.90）歲；體重5.5～21kg，平均（12.07±4.81）kg；均為左型三房心，單純?nèi)啃?例，同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形16例，其中房間隔缺損（ASD）10例、ASD＋動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）4例、ASD＋部分性肺靜脈異位引流（PAPVC）1例、ASD＋二尖瓣關(guān)閉不全1例；2例患兒無明顯臨床癥狀，20例患兒有活動(dòng)后心慌、氣促等癥狀，其中6例有紫紺；胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期噴射性雜音，伴有不同程度的肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；X線胸片顯示：心胸比例0.48～0.72，均有不同程度的肺淤血征象，不同程度的右房、右室增大；心電圖檢查顯示，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，T波改變2例；超聲心動(dòng)圖檢查顯示，左房?jī)?nèi)有異常

隔膜回聲，確診為左型三房心。

1.2 手術(shù)方法 本組均在體外循環(huán)下行手術(shù)。采用胸骨正中切口，經(jīng)升主動(dòng)脈插動(dòng)脈管，右心耳和右心房分別插上、下腔靜脈管，體外循環(huán)降溫至28～30℃時(shí)，阻斷上、下腔靜脈和升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注心臟停搏液，心包腔內(nèi)置冰屑；由右房經(jīng)房間隔缺損或房間隔路徑進(jìn)入左心房，在清楚辨認(rèn)左心房解剖結(jié)構(gòu)后，完全切除左心房?jī)?nèi)異常隔膜，并同時(shí)矯治合并的其他心內(nèi)畸形［4］。術(shù)中22例均放置中心靜脈管，6例放置起搏導(dǎo)線備用，5例放置左房測(cè)壓管，3例放置肺動(dòng)脈測(cè)壓管。

1.3 結(jié)果 術(shù)畢均帶氣管插管入ICU，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間平均（22±12.69）h，住ICU時(shí)間平均（4±3.13）d。術(shù)后并發(fā)心律失常6例，其中頻發(fā)室性早搏2例、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例、頻發(fā)房性早搏1例，肺動(dòng)脈高壓危象2例，低心排出量綜合征［1］1例，肺出血1例，肺部感染1例，經(jīng)積極治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)。22例均痊愈出院。出院后隨訪6月～5年，心功能均為Ⅰ級(jí)，超聲心動(dòng)圖復(fù)查左房?jī)?nèi)無殘留梗阻。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 維護(hù)心功能穩(wěn)定 三房心患兒由于左心室均有不同程度的發(fā)育不良，術(shù)后易出現(xiàn)低心排出量綜合征，因此，維護(hù)心功能穩(wěn)定是術(shù)后監(jiān)護(hù)的首要任務(wù)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）的變化，每30min監(jiān)測(cè)、記錄1次，平穩(wěn)后每1h 1次，心率維持嬰兒為140～160次/min、幼兒為120～140次/min、兒童為100～120次/min，ABP維持在患兒各年齡段的正常參考值，CVP維持在6～12cmH2O，LAP維持在7～10mmHg；控制液體出入量，記錄24h尿量；遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥、利尿藥和極化液（GIK），保持靜脈通路通暢，經(jīng)靜脈微泵給藥時(shí)標(biāo)明藥物名稱、濃度，準(zhǔn)確記錄輸入速度，更換藥物時(shí)雙人操作，動(dòng)作盡量快，保證藥物持續(xù)勻速輸入，以維持水、電解質(zhì)平衡，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)心肌、維護(hù)心功能目的。本組1例同時(shí)合并ASD＋PDA患兒，術(shù)后2h監(jiān)測(cè)心率200～210次/min、ABP 58～70/32～40mmHg、CVP＞15cmH2O、LAP＞12mmHg，尿量＜1ml/（kg·h），四肢末端涼、有花斑，為低心排出量綜合征表現(xiàn)，立即應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）、腎上腺素0.01～0.02μg/（kg·min）、米力農(nóng)（磷酸二脂酶抑制劑）0.5μg/（kg·min），從中心靜脈單獨(dú)泵入，在維護(hù)患兒循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)從靜脈內(nèi)持續(xù)泵入呋塞米0.1～0.3mg/（kg·h），12h后患兒上述各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)恢復(fù)至正常參考值，四肢末端溫，皮膚花斑消失。

2.2 監(jiān)測(cè)及預(yù)防心律失常 由于三房心矯治術(shù)心內(nèi)切口多，容易損傷傳導(dǎo)束，或縫合部位牽拉傳導(dǎo)束，造成局部組織的創(chuàng)傷、水腫而引起術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯［5］；術(shù)后電解質(zhì)紊亂、手術(shù)造成心肌缺血、低氧以及再灌注損傷，易造成術(shù)后惡性心律失常，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心搏驟停，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理是關(guān)鍵［6］。因此，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率和心律的變化，行床邊心電圖檢查，觀察有無房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常情況；術(shù)后30min內(nèi)行血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定，觀察pH是否維持在7.35～7.45、電解質(zhì)是否在正常參考值水平，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常后每2～3h監(jiān)測(cè)1次，避免因電解質(zhì)紊亂等原因誘發(fā)心律失常。本組3例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的傳導(dǎo)阻滯，1例Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒經(jīng)觀察6～8h后好轉(zhuǎn)，2例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒持續(xù)靜脈內(nèi)泵入異丙腎上腺素0.01～0.025μg/（kg·min），應(yīng)用時(shí)避免與其他血管活性藥物使用同一靜脈通路，防止因藥量不均引起心律失常，術(shù)后24～32h好轉(zhuǎn)；2例患兒分別于術(shù)后3h、4h出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，血鉀為2.6mmol/L、2.8mmol/L，遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管泵入0.5%含鉀溶液，同時(shí)靜脈注射利多卡因1mg/（kg·次），30min后1例患兒血鉀達(dá)正常值，1h后心律恢復(fù)正常，另1例未好轉(zhuǎn)，改用持續(xù)靜脈泵入利多卡因20～40μg/（kg·min），48h心律恢復(fù)正常；1例房性早搏患兒未予特殊處理，經(jīng)密切觀察，術(shù)后8h好轉(zhuǎn)。

2.3 預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象 肺動(dòng)脈高壓危象是指肺動(dòng)脈壓力短期內(nèi)急劇升高所導(dǎo)致的嚴(yán)重綜合征，常伴有心排量和氧飽和度顯著降低［7］。肺動(dòng)脈高壓危象常發(fā)生在術(shù)后18～48h，主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力升高、心率增快、血氧飽和度下降，患兒煩躁不安，治療的關(guān)鍵在于預(yù)防和積極處理。避免各種誘因，防止因躁動(dòng)、疼痛、氧需增加而引起肺血管收縮、肺血管阻力增加，從而誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象；密切觀察肺動(dòng)脈壓力變化，通過術(shù)中放置的肺動(dòng)脈測(cè)壓管連續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，使其維持在20mmHg以下。本組2例術(shù)后14～16h出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵入肌松劑萬可松1～2μg/（kg·h）和鎮(zhèn)靜劑芬太尼10～25μg/（kg·h）；適當(dāng)延長(zhǎng)輔助呼吸的時(shí)間，充分供氧，使氧分壓（PO2）維持在100mmHg左右；及時(shí)糾正酸中毒，保持pH 7.50～7.60；機(jī)械通氣時(shí)吸痰前后予高濃度氧氣接呼吸皮囊通氣，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔迅速，每次時(shí)間＜10s，同時(shí)觀察心率、血壓、肺動(dòng)脈壓、SpO2的變化，有異常及時(shí)停止吸痰；當(dāng)患兒肺動(dòng)脈壓力接近或大于體循環(huán)壓力的1/2時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈泵入肺血管擴(kuò)張藥物，如前列腺素E10.005～0.01μg/（kg·min），每6h口服西地那非片0.5mg/kg，控制肺動(dòng)脈壓力在體循環(huán)的1/3以下，經(jīng)實(shí)施上述措施，24h后2例患兒肺動(dòng)脈壓力降至正常值水平。

2.4 加強(qiáng)呼吸道管理 三房心矯治術(shù)后均帶氣管插管，用呼吸機(jī)輔助通氣。按患兒年齡、體重、病情正確設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，術(shù)前有肺高壓患兒術(shù)后適量使用呼氣末正壓（PEEP）3～5cmH2O，潮氣量為8～10ml/kg，呼吸頻率為25～30次/min，期間每2～3h監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整適宜的呼吸機(jī)參數(shù)；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，使二氧化碳分壓（PCO2）維持在正常水平；每2～3h變換體位，輕叩擊拍背或電按摩肺底、背等部位；吸痰每天8～12次，吸痰過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；定期對(duì)氣道分泌物行微生物學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素；定期床邊攝胸片了解肺部情況。本組1例患兒術(shù)后4h出現(xiàn)氣管內(nèi)血性分泌物，立即予調(diào)整PEEP至7cmH2O，12h后血性分泌物消失；1例患兒術(shù)后第3天痰培養(yǎng)嗜麥芽假食單胞菌陽性，予泰能15mg/（kg·次）加入10%葡萄糖注射液中每6h靜脈給藥，共用10d，待痰培養(yǎng)陰性后停藥；撤機(jī)后5例患兒因痰液黏稠不易吸出，給予持續(xù)溫濕化面罩吸氧，濕化液中加入溴環(huán)己胺醇，以稀釋痰液，使用效果好。

3 小 結(jié)

通過對(duì)22例三房心矯治術(shù)患兒的術(shù)后護(hù)理，體會(huì)到此類患兒因同時(shí)合并其他心內(nèi)畸形，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，因此術(shù)后加強(qiáng)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理心律失常，積極預(yù)防和處理肺動(dòng)脈高壓危象，同時(shí)做好呼吸道護(hù)理，是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

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R473.72

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1671－9875（2012）09－0843－03

諸紀(jì)華（1968－），女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任.

2012－02－01