葉建剛,林鏗強,許德新

福州肺科醫(yī)院胸外科(福建 福州 350008)

電視胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床已有近20年歷史，早期國內(nèi)采用胸腔鏡切除肺葉術(shù)式主要為胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)，小切口手術(shù)與全胸腔鏡手術(shù)最大區(qū)別在于需要用開胸器撐開肋間隙，因此術(shù)后切口疼痛與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比無明顯改善。近些年隨著手術(shù)技術(shù)的進步和經(jīng)驗的積累，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已逐漸在我國廣泛開展，我院2010年8月至2011年11月行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)35例，效果滿意，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)35例，其中男19例，女16例，年齡29～75歲，平均(42.7±12.6)歲。入選患者均為術(shù)前cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期的周圍型肺癌，無明顯肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大或胸膜肥厚粘連，擬行肺葉切除者。其中疑診周圍型肺癌者29例，術(shù)前均未獲得病理診斷。支氣管擴張癥4例，肺隔離癥1例，肺曲菌球1例。病變位于右肺上葉6例(17.14%)，右肺中葉8例(22.86%)，右肺下葉7例(20%)，左肺上葉4例(11.43%)，左肺下葉10例(28.57%)。

1.2手術(shù)方法采用傳統(tǒng)側(cè)臥加腰橋抬高的體位，雙腔氣管內(nèi)插管全麻，健側(cè)單肺通氣；切口選擇：觀察口選擇在腋前線第7或第8肋間，輔助操作口選在腋后線第8或第9肋間，主操作口選在第4肋間腋前線位置，長約3～4 cm，因為此肋間較寬且垂直于肺門處血管，便于操作。手術(shù)過程均未撐開肋骨，術(shù)者完全在胸腔鏡顯示屏下操作。術(shù)中使用電凝鉤、吸引器及內(nèi)鏡直線切割縫合器處理血管、支氣管和葉間裂；所有病例均為解剖性肺葉切除，切除過程采用單向推進[1]，上葉與中葉從前到后，下葉從下到上。如下葉切除順序為靜脈、支氣管、動脈，最后是不全肺裂；右肺上葉切除順序為靜脈、動脈、支氣管及不全肺裂。如術(shù)中冰凍報告為下葉肺癌時，可先清掃完隆突下淋巴結(jié)后再斷支氣管，因上提下葉支氣管可使隆突下淋巴結(jié)位置變淺，易于清掃。切除的肺葉置入標本袋中從主操作口取出，防止污染切口。

1.3結(jié)果本組成功完成全胸腔鏡下肺葉切除34例，其中右肺上葉切除6例，右肺中葉切除8例，右肺下葉切除6例，左肺上葉切除4例，左肺下葉切除10例；中轉(zhuǎn)開胸1例(右肺下葉支氣管擴張癥)，因腫大鈣化淋巴結(jié)與右肺下葉基底段動脈緊密粘連，分離時血管破裂大出血而中轉(zhuǎn)開胸；對原發(fā)性肺癌患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量為9.0±4.5枚。手術(shù)時間190±45 min(130-270 min)，術(shù)中出血量200±160 ml(100-800 ml)，其中2例出血較多，1例為支氣管擴張癥，術(shù)中增生、迂曲的支氣管動脈破裂出血，另一例為肺動脈破裂出血。術(shù)后胸管引流時間為(2.0±1.5)d(1-4 d)；術(shù)后住院時間(10.0±1.5)d(7-14 d)；術(shù)后切口疼痛輕微，僅口服非甾體類止痛藥。本組病例術(shù)后均無肺炎、肺不張、心律失常、膿胸胸膜瘺等并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷為肺癌27例(腺癌16例，鱗癌8例，肺泡癌3例)，炎性假瘤2例，肺隔離癥1例，肺曲菌球1例。

2 討論

全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)不同于以往的胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)。所謂“小切口”需在胸壁作5～12 cm長的切口，撐開肋骨，術(shù)者在直視下操作，胸腔鏡基本上僅起到照明作用[2]。由于需要撐開肋骨，術(shù)后疼痛仍然明顯。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)不需撐開肋骨，手術(shù)器械通過肋間隙進入胸腔，術(shù)者自始自終在胸腔鏡顯示屏下進行操作。我們體會到有如下優(yōu)點：(1)手術(shù)切口僅3～4 cm，胸壁肌肉切斷少，更加微創(chuàng)；(2)撐開器的使用是公認引起術(shù)后疼痛最主要原因，術(shù)中不使用撐開器，因此術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快；(3)由于胸腔鏡的放大作用，手術(shù)時視野更加清晰，使處理肺血管操作更加精細，誤傷概率低，增加了手術(shù)安全性；(4)手術(shù)切口更小、更美觀，患者易于接受。

根據(jù)我們目前初步的全胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗看，以下情況不適宜行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)。(1)新輔助化療后的肺癌患者?；熀蠡颊叻伍T部胸膜明顯增厚、水腫，分離時較困難、滲血多，血管鞘膜粘連嚴重，無法打開，且淋巴結(jié)化療后縮小、變硬，與血管緊密粘連，分離時極易造成肺血管撕裂，大出血風(fēng)險顯著增加，因此，此類患者宜行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)；(2)腫瘤直徑超過5 cm的患者。因腫瘤較大，我們擔心手術(shù)過程中卵圓鉗的夾持易造成腫瘤破裂及增加血行播散可能；(3)腫大淋巴結(jié)與肺血管有致密粘連，尤其淋巴結(jié)有鈣化者。該類患者在開胸手術(shù)時都有一定困難，全胸腔鏡下缺乏醫(yī)生手感的保護，操作風(fēng)險將更大[4]。本組患者中有一例就是因為分離腫大鈣化淋巴結(jié)時致肺血管破裂大出血而中轉(zhuǎn)開胸。此外，我們并不認為廣泛胸腔粘連及肺裂發(fā)育不全為全胸腔鏡手術(shù)禁忌癥。因胸腔鏡有明顯放大作用，胸腔廣泛粘連時肺與壁層胸膜之間的間隙以及粘連胸膜間增生的毛細血管會顯示得更加清晰，分離時出血反而會減少；我們手術(shù)操作基本采取單向式肺葉切除術(shù)[1]，切斷順序為肺靜脈、動脈、支氣管，最后才是肺裂，因此，肺裂發(fā)育不全基本不影響手術(shù)操作。對于肺血管的處理，我們體會如下：(1)全胸腔鏡下操作時由于肋間隙的阻擋，手感較差，用卵圓鉗鉗夾牽拉肺葉時用力要適中，否則易致肺葉挫傷及破裂，甚至引起肺血管損傷；(2)術(shù)中游離血管要注意電凝鉤鉤起血管鞘膜的同時要用吸引器向下推壓血管以免損傷，游離血管長度要足夠，以免置入腔鏡血管切縫器時造成血管撕裂。

目前電視胸腔鏡下能否有效徹底進行縱膈及肺門淋巴結(jié)清掃仍存在爭論。Kim等學(xué)者通過對大宗病歷分析后認為胸腔鏡與常規(guī)開胸手術(shù)后的肺癌患者局部復(fù)發(fā)及長期生存率并無明顯差異[4]，這驗證了胸腔鏡下系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)是可行的。我們的體會是電視胸腔鏡在清掃肺門及縱膈淋巴結(jié)時能提供充分的照明及高倍放大作用，特別是清掃隆突下、上腔靜脈后方處淋巴結(jié)時，胸腔鏡能更清晰地暴露縱膈淋巴結(jié)與周圍血管器官的關(guān)系，使得清掃能較常規(guī)開胸手術(shù)更加安全，并且能明確區(qū)域內(nèi)有無殘留淋巴結(jié)，使清掃更徹底。

[1]劉倫旭,車國衛(wèi),蒲強,等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志,2008,24(3):156-158.

[2]林敏,涂遠榮,李旭,等.胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)102例[J].中國癌癥雜志,2006,16(5):388-393.

[3]李劍鋒,楊帆,李運,等.連續(xù)100例全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(1):1-8.

[4]Kim K,Kim HK,Park JS,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:single institutional experience with 704 cases[J].Ann Thorac Surg,2010,89:2118-2122.