趙春芳 陸 云

心房顫動(auricular fibrillation，AF)是食管癌、賁門癌術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，在胸部手術(shù)后其發(fā)生率為20%[1]，是由心房電生理紊亂或心房空間電生理不均一性造成[2]。2010年1月～2011年5月，我院實施食管癌、賁門癌手術(shù)245例，其中42例術(shù)后發(fā)生AF，經(jīng)精心治療和護理，均康復(fù)出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者42例，男29例，女13例。年齡65～86歲，平均69.3歲。其中食管癌術(shù)后28例，賁門癌術(shù)后14例。本組患者發(fā)生AF的時間分別為:術(shù)后第1 d 15例(35.71%)，術(shù)后第2 d 18 例(42.86%)，術(shù)后第3 d 6 例(14.29%)，3 d 后發(fā)生3例(7.14%)。AF發(fā)作時的臨床癥狀主要有胸悶、胸痛、心悸、憋氣、頭暈等。體征主要有心室率大于100次/min、心功能不全、左房增大等。

2 結(jié)果

本組AF患者經(jīng)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及速尿有1例轉(zhuǎn)竇性心律;3例經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)為竇性心律;38例應(yīng)用抗心律失常藥物如洋地黃制劑、胺碘酮、心律平、β受體阻滯劑后恢復(fù)成竇性心率。AF持續(xù)時間不超過1周，36例在48 h內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律。

3 原因分析

3.1 高齡 高齡是術(shù)后并發(fā)AF的高危因素之一[3]。本組患者均大于60歲，因年齡的增加，心房結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，如心房擴大，纖維增生，肌肉萎縮，竇房結(jié)纖維和脂肪組織增多。這些變化使心房的除極、傳導(dǎo)速度和沖動擴散異常而易于形成折返性心律失常[4]。

3.2 手術(shù)方式 食管癌、賁門癌手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)持續(xù)時間長，手術(shù)操作對心臟的直接刺激及術(shù)后植物神經(jīng)功能失調(diào)，均可導(dǎo)致AF的發(fā)生。食管癌根治頸部吻合AF的發(fā)生率明顯高于弓下吻合，因頸部吻合較弓下吻合手術(shù)創(chuàng)傷大，心肺受到擠壓、扭曲，迷走神經(jīng)的高位切除使得心交感神經(jīng)興奮，致機體應(yīng)激反應(yīng)增強，代謝率增加耗氧量增大。

3.3 低氧血癥 因手術(shù)改變了胸廓的生理結(jié)構(gòu)，使胸廓順應(yīng)性差，術(shù)后組織的耗氧量增加，易造成缺氧。術(shù)后患者因體虛多出現(xiàn)咳痰無力，甚至并發(fā)肺部感染，致使CO2潴留，缺氧加重。缺氧使患者呼吸加深加快，胸腔內(nèi)壓力改變明顯，跨壁壓影響心臟舒縮運動，增加心臟負(fù)擔(dān)，引起AF。

3.4 水電解質(zhì)紊亂 術(shù)后患者禁食時間較長，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。低血鉀和低血鎂被認(rèn)為是術(shù)后發(fā)生心房顫動的重要因素[5]。低鎂血癥時鈉離子內(nèi)流增加可引起心房后除極，誘發(fā)心房顫動;低鉀血癥可使心肌細(xì)胞的興奮性增加，傳導(dǎo)減慢，引起心房顫動等心律失常的發(fā)生[6]。

3.5 其他 術(shù)前心電圖異常者較正常者術(shù)后心房顫動發(fā)生率高[7];術(shù)前有心血管疾病者，因心臟儲備功能較低，對手術(shù)的耐受性下降，增加了術(shù)后并發(fā)房顫的幾率明顯增高。術(shù)前高血壓患者因其左心室肥厚也增加了術(shù)后并發(fā)心房顫動的幾率;術(shù)中低血壓與術(shù)后房顫呈正相關(guān)[8]。術(shù)后疼痛、高熱增加心肌的耗氧量，應(yīng)激性激素分泌等都可誘發(fā)術(shù)后AF。

4 護理

4.1 心電監(jiān)護 (1)術(shù)前對心電圖異常者采取積極的治療措施，術(shù)后患者常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)護48～72 h，了解Q－T間期變化，密切觀察心電圖中P波和QRS波的形態(tài)和時限并及時記錄。(2)對高齡、術(shù)前心電圖異常的患者重點監(jiān)護，適當(dāng)延長監(jiān)護時間。(3)監(jiān)護過程中如發(fā)現(xiàn)竇性心動過速、頻發(fā)房性期前收縮或短暫性心房撲動等異常心電圖時，及時報告醫(yī)師采取預(yù)防性處理。

4.2 一般護理 (1)術(shù)中麻醉要平穩(wěn)，充分給氧，手術(shù)操作要輕柔，盡量減輕對肺門的牽拉對心臟的擠壓。(2)術(shù)后要常規(guī)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧3～5 d。(3)術(shù)后觀察患者的心率、呼吸、血壓的變化。注意患者有無頭暈、乏力、血壓下降等癥狀。(4)協(xié)助患者盡早床上活動，定時翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽，促進排痰，行霧化吸入，預(yù)防肺部并發(fā)癥。(5)保持胃腸減壓持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，預(yù)防胃膨脹后壓迫心臟引起AF。(6)及時糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測血清鉀的變化，如一旦發(fā)生血清鉀低于3.5 mmol/L，即要遵醫(yī)囑及時補鉀，維持血清鉀濃度在4.0～5.0 mmol/L水平。

4.3 有效緩解術(shù)后疼痛 因術(shù)后創(chuàng)傷大，很多患者術(shù)后疼痛明顯，要及時評估患者疼痛的程度，及時采取止痛措施，使患者做到無痛或疼痛最輕，降低體耗，抑制交感神經(jīng)興奮。

4.4 用藥護理 房顫患者用藥為抗心律失常、擴血管、抗凝、營養(yǎng)心肌及改善心肌循環(huán)和利尿藥物等。在用藥過程中，不但要掌握這些藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥注意事項，還要注意與基礎(chǔ)性疾病用藥的沖突，如糖尿病患者盡量不用含糖液體。用藥盡量選擇中心靜脈，單獨一路補液，選擇周圍血管時要注意有無靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)患者的心電圖特征調(diào)節(jié)補液的速度和量，使用輸液泵勻速、精確給藥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.5 心理護理 有研究[9]表明，房顫患者的心理特點主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮、藥物依賴、情緒不穩(wěn)定等。患者自身身體不適和對疾病預(yù)后的擔(dān)心，患者往往出現(xiàn)恐懼、焦慮。長時間的藥物治療增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者身體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而影響藥物療效。詳細(xì)向患者做好AF相關(guān)知識的宣教，針對用藥詳細(xì)向患者講述其作用和可能出現(xiàn)的一些臨床反應(yīng)，爭取患者配合。護理過程中，在重視患者的癥狀和體征的同時，還應(yīng)對患者的心理狀況進行研究和分析，及時給予心理干預(yù)和疏導(dǎo)，盡力解除患者的心理壓力，幫助患者較好地應(yīng)對疾病過程中出現(xiàn)的各種心理社會問題，增強適應(yīng)能力。

5 討論

隨著患者的高齡化及手術(shù)指征的放寬，胸外科術(shù)后并發(fā)心房顫動呈上升態(tài)勢，本組病例中，食管癌術(shù)后并發(fā)AF的發(fā)生率為11.43%，賁門癌術(shù)后并發(fā)AF的發(fā)生率為5.71%。術(shù)后發(fā)生AF，使得心房收縮功能嚴(yán)重下降，心臟排血量減少約1/3，心排出量的減少必然會影響到吻合口血運，對吻合口愈合不利[10]。術(shù)后并發(fā)AF不僅影響患者的康復(fù)還增加了患者的住院時間，醫(yī)護人員在術(shù)前應(yīng)做充分準(zhǔn)備，積極治療呼吸道疾病及基礎(chǔ)疾病，增強機體抵抗力。術(shù)后采取有效治療措施，預(yù)防AF的發(fā)生，有效觀察患者病情，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，綜合提高患者的治療效果。

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