王希芝

雙腔支氣管導(dǎo)管的發(fā)明及使用可有效隔離兩肺通氣，行有效單肺通氣，利于術(shù)野暴露，減輕損傷及防止病變擴(kuò)散，但雙腔支氣管導(dǎo)管管腔粗，應(yīng)激反應(yīng)大，位置不當(dāng)影響通氣，較單腔氣管復(fù)雜多變。因此麻醉護(hù)士在行雙腔支氣管導(dǎo)管插管圍麻醉期的護(hù)理尤其重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1～12月行雙腔支氣管導(dǎo)管插管的患者70例，男36例，女34例。年齡43～65歲。其中肺部病變40例，食管癌15例，縱隔腫瘤2例，剖胸探查11例，賁門癌2例。ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，不存在氣道內(nèi)狹窄及氣道外壓迫病變。

1.2 方法 本院采用SHERIDAN○R一次性無菌雙腔支氣管導(dǎo)管，根據(jù)患者年齡、性別、身高選擇雙腔支氣管導(dǎo)管型號(hào)。一般男性選擇Fr 37～39，特別瘦矮者選擇Fr 35;女性選擇Fr 35～37，特別瘦矮者選擇Fr 32。

2 圍麻醉期護(hù)理

2.1 麻醉前評(píng)估 重點(diǎn)是在全面評(píng)估基礎(chǔ)上做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，糾正不良心理反應(yīng)，提高患者對(duì)麻醉的耐受能力和配合程度，使麻醉及手術(shù)的危險(xiǎn)性減至最低［1］。

2.1.1 術(shù)前訪視。手術(shù)前1 d到病區(qū)了解患者詳細(xì)信息。對(duì)患者進(jìn)行體格檢查。重點(diǎn)是氣道檢查，了解患者氣道通氣狀況、張口度、口腔有無潰瘍等，判斷氣管插管難易程度。檢查患者牙齒情況，看有無松動(dòng)及假牙等。術(shù)前常規(guī)交代禁食，檢查備皮情況，吸煙者術(shù)前戒煙2周以上。向患者解釋術(shù)前準(zhǔn)備的重要性及必要性，以取得其配合。

2.1.2 心理護(hù)理。患者對(duì)手術(shù)室都有莫名恐懼感，首先建立信任感。根據(jù)患者對(duì)所接受麻醉方法了解程度，讓患者了解麻醉方式的可行性及必要性，讓其了解麻醉期配合的注意事項(xiàng)，采取恰當(dāng)方式對(duì)患者進(jìn)行解釋，以減輕心理負(fù)擔(dān)，利于麻醉的順利實(shí)施。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉護(hù)士將訪視患者情況與麻醉師溝通，制定麻醉預(yù)案，根據(jù)麻醉預(yù)案準(zhǔn)備麻醉藥品及儀器設(shè)備、搶救器材等［2］。

2.2.1 患者準(zhǔn)備?；颊呷胧液笫紫群藢?duì)，檢查患者有無假牙，如有活動(dòng)性假牙應(yīng)立即取下，以免脫落梗阻呼吸道，取下頭飾、項(xiàng)鏈、耳環(huán)、手鐲，松開衣領(lǐng)、腰帶。接好監(jiān)護(hù)設(shè)備，開放靜脈通路，必要時(shí)行動(dòng)脈穿刺行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。根據(jù)病情協(xié)助麻醉師行深靜脈置管。

2.2.2 麻醉機(jī)的檢查。接通電源，打開開關(guān)，檢查麻醉機(jī)運(yùn)行情況。保證危急事件發(fā)生時(shí)能保證加壓給氧。每間手術(shù)室麻醉機(jī)均備簡(jiǎn)易呼吸囊以備應(yīng)急。有條件時(shí)，應(yīng)備另一臺(tái)麻醉機(jī)以保證機(jī)器故障時(shí)不影響患者的麻醉和搶救。

2.2.3 麻醉相關(guān)儀器設(shè)備的準(zhǔn)備。檢查電源、氧氣供應(yīng)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器、微量注射泵等是否在位，保證其性能良好，處于備用狀態(tài)。

2.2.4 插管相關(guān)物品的準(zhǔn)備。一次性面罩充氣備用，喉鏡鏡片銜接良好，光源充足，管芯，插管鉗，口咽通氣道，牙墊，膠布，聽診器，吸痰管。必要時(shí)備困難喉鏡、纖維支氣管鏡。

2.2.5 雙腔支氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)備。根據(jù)患者體格、性別準(zhǔn)備適宜的雙腔支氣管導(dǎo)管，首先檢查有效期，開啟包裝后試充氣，檢查氣囊能否有效充盈、有無漏氣，應(yīng)用專門消毒潤(rùn)滑劑充分潤(rùn)滑導(dǎo)管前端，上好管芯，放盡氣囊內(nèi)氣體妥善放置，雙腔支氣管導(dǎo)管和套囊應(yīng)避免接觸醫(yī)療設(shè)備的電極或激光射線，以防造成雙腔支氣管導(dǎo)管和套囊的損壞，嚴(yán)防污染、損壞。

2.2.6 藥品準(zhǔn)備。按照麻醉預(yù)案根據(jù)患者體重、年齡計(jì)算誘導(dǎo)用藥量，選擇合適的注射器抽取藥液，及時(shí)貼好藥品標(biāo)簽，注明藥品名稱、劑量。注意標(biāo)識(shí)明顯。將誘導(dǎo)藥與搶救藥分開放置，注意三查七對(duì)。所有藥品安瓿與麻醉師核對(duì)后再處置。

2.3 麻醉誘導(dǎo)插管護(hù)理 麻醉護(hù)士應(yīng)熟練掌握檢查套囊系統(tǒng)及熟練掌握雙向旋轉(zhuǎn)接口、15 mm接口及“Y”型接口的組裝。

2.3.1 誘導(dǎo)插管。麻醉護(hù)士與麻醉師再次共同核對(duì)患者及誘導(dǎo)搶救藥品?；颊呷⊙雠P位，按麻醉師醫(yī)囑順序推注麻醉誘導(dǎo)藥物。麻醉護(hù)士一邊推注藥物，一邊注意監(jiān)測(cè)患者生命體征變化以調(diào)整誘導(dǎo)藥物推注速度及順序。協(xié)助麻醉師手控緊閉面罩加壓給氧去氮。待肌松作用完全即開始插管過程。麻醉師挑起會(huì)厭時(shí)，麻醉護(hù)士在旁協(xié)助按壓環(huán)狀軟骨以充分暴露聲門，利于插管，減輕對(duì)口咽部的損傷。聲門暴露好后，持涂有潤(rùn)滑劑的雙腔支氣管導(dǎo)管遞給麻醉師，待導(dǎo)管前端通過聲門后協(xié)助麻醉師拔出管芯，導(dǎo)管深度標(biāo)志應(yīng)面向患者頭部方向。氣囊充氣后檢查雙腔支氣管導(dǎo)管是否在氣管內(nèi):(1)手控加壓通氣時(shí)聽診呼吸音清晰，頸部無異常氣流聲。(2)胸廓起伏正常。(3)胃部聽診無異常氣流聲，無異常膨脹。

2.3.2 雙腔支氣管導(dǎo)管定位。確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)放出氣囊內(nèi)氣體后進(jìn)行雙腔支氣管導(dǎo)管定位。雙肺通氣時(shí)兩肺呼吸音與置管前無明顯變化。單肺通氣時(shí)聽診同側(cè)上下肺呼吸音正常(右肺聽診時(shí)應(yīng)注意確認(rèn)右上肺通氣良好)，非通氣側(cè)呼吸音消失。如聽診呼吸音不滿意，說明雙腔支氣管導(dǎo)管位置需調(diào)整，注意每次調(diào)整幅度0.5 cm，直至調(diào)整適宜。導(dǎo)管套囊應(yīng)按照有效密封所需最小氣流量緩慢充氣，充氣時(shí)注意不要損壞壁薄的氣囊。應(yīng)隨時(shí)監(jiān)視套囊壓力，保證套囊的密封性及充氣適度。放置牙墊，加強(qiáng)型膠布妥善固定。連接麻醉機(jī)，根據(jù)患者體重調(diào)節(jié)麻醉機(jī)參數(shù)，由手控呼吸改為機(jī)控呼吸。

2.4 術(shù)中監(jiān)測(cè) 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生理參數(shù)變化，及時(shí)分析判斷、及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告麻醉師妥善處理，積極參與搶救工作十分重要。

2.4.1 術(shù)中嚴(yán)密觀察病情變化，注意麻醉機(jī)運(yùn)行情況，如果麻醉機(jī)報(bào)警及時(shí)查找原因，排除機(jī)器故障，檢查管路連接有無脫位、堵塞等，根據(jù)生理參數(shù)調(diào)整麻醉藥泵入速度。如果氣道壓升高，檢查如果管路正常，聽診有痰鳴音要迅速吸出管道內(nèi)痰液，防止意外發(fā)生，保證患者安全利于手術(shù)順利進(jìn)行。

2.4.2 術(shù)中病情需要更換體位時(shí)，首先要檢查雙腔支氣管導(dǎo)管是否在位通暢，如有移位及時(shí)調(diào)整，調(diào)整或重新置放導(dǎo)管前對(duì)套囊放氣，防止充氣的導(dǎo)管造成患者損傷和套囊損壞。充分考慮患者舒適度，將患者肢體擺放于功能位，固定妥當(dāng)，定時(shí)檢查，防止發(fā)生皮膚、神經(jīng)、血管、肌肉的損傷。

2.4.3 熟練掌握各種搶救技術(shù)，器材使用狀態(tài)良好備用，搶救藥品定位定量放置，標(biāo)識(shí)明顯，劑量準(zhǔn)確。與麻醉師密切配合，麻醉護(hù)士發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，積極參與搶救工作。

2.4.4 完整、清晰、準(zhǔn)確及時(shí)記錄麻醉記錄單，及時(shí)補(bǔ)記搶救記錄［3］。

2.5 拔管護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，視患者情況分為直接拔出雙腔支氣管導(dǎo)管和更換單腔氣管導(dǎo)管送入ICU病房。麻醉清醒過程，尤其是全身麻醉患者在蘇醒期呈淺麻醉狀態(tài)，躁動(dòng)不安，病情變化多端，各種意外都有可能在此期間發(fā)生。因此，本階段的護(hù)理應(yīng)是整個(gè)麻醉護(hù)理過程中的重點(diǎn)之一［4，5］。

2.5.1 拔管前護(hù)理。拔管前麻醉護(hù)士要準(zhǔn)備好必要的藥物和插管用物，如鎮(zhèn)靜藥、短效肌松藥及喉鏡、口咽通氣管、牙墊、面罩等。患者在拔管前恢復(fù)仰臥位，患者體位要保證麻醉醫(yī)師可以直接接觸其頭部及氣管導(dǎo)管，將各種搶救器材放于隨手可觸及的地方。拔管前先將雙肺及主氣道內(nèi)分泌物吸引干凈，吸痰管插入深度應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及麻醉師的判斷確定實(shí)際插入深度。注意每次吸痰時(shí)間不超過10 s，拔管后給患者面罩吸入純氧，協(xié)助麻醉師觀察患者呼吸、血氧飽和度及氣道保護(hù)性反射是否良好。

2.5.2 拔管后護(hù)理。拔管后注意觀察患者面部皮膚、口唇黏膜、甲床是否發(fā)紺，胸廓起伏是否正常，有無“三凹征”，看監(jiān)護(hù)儀上各項(xiàng)指標(biāo)是否正常。對(duì)術(shù)后躁動(dòng)者注意肢體約束，防止患者墜床或各種管道意外脫出。

2.5.3 運(yùn)送患者。麻醉護(hù)士與麻醉師一同護(hù)送患者回病房或送ICU。在運(yùn)送途中備好急救設(shè)備和藥物，帶氣管導(dǎo)管者需要準(zhǔn)備呼吸囊輔助呼吸或控制呼吸。運(yùn)送前與病房或ICU聯(lián)系好，通知備好氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備和藥品，保證患者安全，減少接班時(shí)忙亂。

2.5.4 手術(shù)完畢麻醉護(hù)士將各種麻醉設(shè)備、藥品搶救設(shè)備歸位，補(bǔ)充，登記。完成各類物品的消毒及處置。

3 結(jié)果

本組患者無1例插管失敗。其中清醒狀態(tài)拔管38例，深麻醉狀態(tài)拔管16例，更換導(dǎo)管送入ICU 16例。

4 小結(jié)

雙腔氣管導(dǎo)管與單腔支氣管導(dǎo)管相比優(yōu)勢(shì)明顯，但雙腔氣管導(dǎo)管管腔粗，應(yīng)激反應(yīng)大，單腔氣管復(fù)雜多變。隨著麻醉醫(yī)師逐漸朝向全科醫(yī)師的發(fā)展，麻醉護(hù)士的工作內(nèi)涵也不斷拓展。麻醉護(hù)士配合麻醉醫(yī)師，良好的麻醉護(hù)理參與對(duì)保證雙腔支氣管插管成功、調(diào)整深度順利、減少并發(fā)癥有重要意義［6］。由于麻醉護(hù)士實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施，本組70例患者麻醉操作全程有麻醉護(hù)理人員參與，創(chuàng)造了良好的麻醉?xiàng)l件，使麻醉操作時(shí)間縮短，操作成功率提高，減輕了患者的痛苦，全組無麻醉意外發(fā)生。麻醉護(hù)士配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉操作和協(xié)助麻醉醫(yī)師術(shù)中管理患者，有利于麻醉醫(yī)師安全高效地開展工作，有效保障患者圍麻醉期生命安全，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少了醫(yī)療糾紛。

［1］蘇 帆主編.麻醉手術(shù)前評(píng)估與決策［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:7－8.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:5.

［3］張紹蘭.護(hù)理記錄取代整體護(hù)理病歷的探討［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(2 下):73.

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