李坤 范卉

（江蘇省中醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京210029）

氣管軟化是指腫物長(zhǎng)期壓迫氣管壁使氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性，切除腫物后出現(xiàn)軟化氣管塌陷［1］，某些學(xué)者認(rèn)為T(mén)M為氣管軟骨的肌彈性纖維張力減弱導(dǎo)致氣管塌陷［2］。氣管軟化塌陷一般發(fā)生在巨大甲狀腺手術(shù)后，特別是胸骨后甲狀腺腫，女性高發(fā)，其發(fā)生率為0.72%～17.1%，發(fā)現(xiàn)及處理不及時(shí)或治療護(hù)理不當(dāng)將危及生命［3］。目前在心臟手術(shù)后出現(xiàn)氣管軟化塌陷國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，我們1990年1月～2010年12月共實(shí)施心臟手術(shù)3 000余例，有2例巨大心臟女性患者術(shù)后出現(xiàn)氣管軟化塌陷，經(jīng)過(guò)積極搶救治療，2例患者均治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例均為女性患者，分別為59歲和63歲，均符合風(fēng)濕性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，風(fēng)心病病史10～15年，平均12.5年。術(shù)前查肝腎功能及血常規(guī)正常，動(dòng)脈血?dú)庠谡７秶g(shù)前X光攝片提示心影巨大，兩肺透亮度減低，紋理增多增粗，CT示全心擴(kuò)大，未見(jiàn)有明顯氣管狹窄、塌陷和移位，血?dú)饨Y(jié)果均在正常范圍。胸部CT：肺主氣管、雙肺支氣管未見(jiàn)狹窄。腹部B超提示：肝臟淤血，腹腔積液。例1患者：2年前因“二尖瓣重度狹窄并三尖瓣重度關(guān)閉不全”在外院行“二尖瓣置換加三尖瓣DeVega成形術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，三尖瓣輕度關(guān)閉不全。1年前又出現(xiàn)重度三尖瓣關(guān)閉不全，反復(fù)右心衰收住入院。例2患者因“二尖瓣重度狹窄并三尖瓣重度關(guān)閉不全”入院。入院查體：2例患者頸靜脈均怒張，肝臟腫大，下肢浮腫，心臟雜音明顯。例1術(shù)前心臟彩超：LA 43mm，LVDd 54mm，RA 97×100mm（四腔心切面），RV 31mm（短軸切面），EF 66%，F(xiàn)S 36%，三尖瓣重度關(guān)閉不全。例2術(shù)前心臟彩超：LA 103mm，LVDd 50mm，RA 43mm×53mm（四腔心切面），RV 26mm（短軸切面），EF 65%，F(xiàn)S 35%，二尖瓣重度狹窄并三尖瓣重度關(guān)閉不全。

1.2 治療方法

1.2.1 例1入院后予強(qiáng)心利尿等支持治療后于入院后第10天行三尖瓣 MC3環(huán)（30＃）成形術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)上腔靜脈明顯增粗，直徑約4cm，右房、右室顯著增大，手術(shù)順利，術(shù)后10h拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)，血?dú)馐荆簆H 7.38，PO2125.3mmHg，PCO240mmHg。術(shù)后第3天感輕度胸悶氣喘，予強(qiáng)心對(duì)癥治療后稍好轉(zhuǎn)，術(shù)后第4天出現(xiàn)明顯胸悶氣喘、大汗、紫 紺，急查血?dú)猓篜CO275mmHg，PO2125.3mmHg，予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后第5天復(fù)查血?dú)猓簆H7.38，PO2105.3mmHg，PCO236mmHg，拔除氣管插管，約30min后再次出現(xiàn)胸悶氣喘、大汗、紫紺。查血?dú)猓篜CO265mmHg，PO2115.3mmHg，再次予氣管插管，復(fù)查血?dú)庹?。術(shù)后第5天查心臟彩超：LA 41mm，LVDd 48mm，RA 68mm×80mm（四腔心切面），RV 25mm（短軸切面），LVEF 68%，F(xiàn)S 35%。術(shù)后第6天行床邊纖維支氣管鏡檢查提示：主氣管下段右側(cè)及右主支氣管開(kāi)口約1cm長(zhǎng)在吸氣相正常，而在呼氣時(shí)明顯狹窄，氣管軟骨凸向后膜。術(shù)后胸部CT提示主氣管下段右側(cè)及右主支氣管開(kāi)口較術(shù)前相比明顯狹窄。術(shù)后第10天在全麻下行氣管狹窄處懸吊術(shù)，結(jié)果主氣管下段右側(cè)狹窄改善，而右主支氣管開(kāi)口處狹窄未改善，術(shù)后第15天在DSA室行右主支氣管支架植入術(shù)，軟化塌陷明顯改善。

1.2.2 例2患者入院后予利尿、強(qiáng)心等支持治療后于入院后第6天行二尖瓣置換加三尖瓣DeVega成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，血?dú)馐荆簆H 7.39，PO2115.3mmHg，PCO238mmHg。8h后拔除氣后管插管，拔管后感輕度胸悶氣喘，予無(wú)創(chuàng)正壓通氣后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房。后胸悶氣喘又出現(xiàn)并逐漸加重，出現(xiàn)大汗、紫紺、心率下降，查血?dú)猓篜CO273mmHg，PO295.4mmHg，立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸后血?dú)饧鞍Y狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后第4天復(fù)查心臟彩超：LA 81mm，LVDd 45mm，RA 320mm×43mm（四腔心切面），RV 22mm（短軸切面），LVEF 61%，F(xiàn)S 32%。術(shù)后第6天查床邊纖維支氣管鏡檢查提示：左側(cè)、段以下支氣管在呼氣相明顯狹窄，而在吸氣相正常，予氣管切開(kāi)間斷呼吸機(jī)輔助通氣2周。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)格術(shù)后呼吸的觀察

2.1.1 由于氣管塌陷的發(fā)生非常迅速，常常在短時(shí)間內(nèi)危及病人生命，因此，對(duì)于巨大心臟術(shù)后的病人要加強(qiáng)生命體征的觀察。術(shù)后可根據(jù)病情給予半臥位，每30min巡視病房一次，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律和深度，注意面色、表情及神志的變化，以便早期發(fā)現(xiàn)氣管塌陷跡象。

2.1.2 正確判斷病情及時(shí)搶救 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸異常、大汗淋漓、紫紺時(shí)，應(yīng)保持沉著、鎮(zhèn)靜，給病人及家屬以安全感和信任感?？焖偻ㄖt(yī)生，并迅速投入搶救工作：（1）立即給氧，簡(jiǎn)易呼吸囊控制呼吸，配合醫(yī)師予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或氣管插管有創(chuàng)輔助呼吸；（2）迅速建立靜脈通道，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，在使用呼吸機(jī)之前警惕心臟驟停，并做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

2.1.3 呼吸機(jī)及氣道的管理 觀察患者自主呼吸與機(jī)械通氣是否同步，由于氣管切開(kāi)和／或呼吸機(jī)的使用，增加了肺部感染的機(jī)會(huì)，因此，在護(hù)理工作中要做到嚴(yán)格無(wú)菌操作，降低醫(yī)源性氣管感染的機(jī)會(huì)，保持病室環(huán)境清潔，切實(shí)做好呼吸道溫濕化工作。有實(shí)驗(yàn)表明，肺部感染率隨著氣管濕化程度的降低而升高。我們常規(guī)使用呼吸機(jī)沐舒坦霧化，并配合胸部物理治療，以利病人排痰。對(duì)于插管時(shí)間較長(zhǎng)、超過(guò)24h的患者，拔管前給予地塞米松5mg靜脈推注，以減輕喉頭水腫。每日進(jìn)行口腔護(hù)理，防止“病”從口入。

2.1.4 動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè) 由于氣管塌陷起病隱匿，心臟術(shù)后缺乏對(duì)該疾病的正確認(rèn)識(shí)，早期診斷常有困難。在早期肺部常沒(méi)有或極少陽(yáng)性體征，X線(xiàn)胸片檢查也無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，但會(huì)有PCO2的明顯升高，由于PCO2的升高或缺氧會(huì)引起酸堿、血鉀變化及心臟、呼吸驟停，如不進(jìn)行血?dú)夥治黾皶r(shí)了解血?dú)庾兓?，待病情較重時(shí)，已不利于救治。因此，在起病時(shí)、呼吸機(jī)使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)，以觀察PCO2和PO2變化，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.2 循環(huán)監(jiān)測(cè)

2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 術(shù)中放置漂浮導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、心排出量，常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖。維持心率于90～110次／min，起搏器床邊備用。維持收縮血壓90～110mmHg，巨大心臟術(shù)后心功能的恢復(fù)需要一段時(shí)間，需適當(dāng)延長(zhǎng)使用多巴胺或／和米力農(nóng)、腎上腺素等血管活性藥物時(shí)間（本組平均5.3d），血管活性藥物使用微量泵輸注。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓上升或下降達(dá)臨界水平時(shí)立即分析原因，在機(jī)體失代償前迅速準(zhǔn)確地進(jìn)行有效處理。

2.2.2 心律失常的監(jiān)護(hù) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖的變化，巨大心臟容易導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生，較嚴(yán)重的心律失常多見(jiàn)于室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速。在監(jiān)護(hù)過(guò)程中，對(duì)早搏發(fā)生的多少、波形的特點(diǎn)都應(yīng)重視，對(duì)于頻發(fā)室性早搏（大于6～8次／min）或多源性室性早搏（QRS波形各異），室性早搏成對(duì)出現(xiàn)或短陣室性心動(dòng)過(guò)速都必須盡早查明原因，積極處理，包括抗心律失常藥物的應(yīng)用，床旁備臨時(shí)起搏器。

2.2.3 水、電解質(zhì)和尿量的監(jiān)測(cè) 術(shù)后嚴(yán)密觀察尿量，尿量應(yīng)維持在50ml／h以上。定期檢查血鉀，每2～4h測(cè)血?dú)夥治?次，當(dāng)患者出現(xiàn)偶發(fā)室早時(shí)，立即檢查血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，控制血鉀在4.5～5.5mmol／L范圍內(nèi)。并根據(jù)血鉀數(shù)值，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀的速度和量。我科常用微量泵輸注補(bǔ)充血鉀，這樣可保證持續(xù)恒定微量注入，防止過(guò)快輸注誘發(fā)心律失常和心臟抑制。高濃度補(bǔ)鉀必須從中心靜脈輸注，補(bǔ)鉀后及時(shí)復(fù)測(cè)血鉀，直至血鉀在正常范圍。

2.3 全身營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持是搶救呼吸衰竭至關(guān)重要的環(huán)節(jié)之一。由于機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗較多，血清蛋白降低，患者易發(fā)生水腫、營(yíng)養(yǎng)不足、機(jī)體抵抗力差等，應(yīng)給予靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如多種氨基酸、脂肪乳、高滲葡萄糖、血漿、輸血等，以保證有足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)。待患者能夠口服時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食，以盡早促進(jìn)康復(fù)。

2.4 心理護(hù)理 患者病程長(zhǎng)，臥床時(shí)間久，對(duì)預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)心，極易產(chǎn)生悲觀失望心理，我們?cè)谧o(hù)理上要重視與患者的交流，氣管插管期間，病人不能講話(huà)，可以采取用交流卡片的方法或用筆寫(xiě)下他的想法和要求，以滿(mǎn)足具合理的愿望和需求。定時(shí)為病人濕潤(rùn)口唇，適時(shí)握手溝通，準(zhǔn)確把握病人通過(guò)體態(tài)語(yǔ)言傳遞信息，增加病人的安全感。做各種治療護(hù)理操作時(shí)耐心解釋?zhuān)〉没颊叩呐浜?，鼓?lì)其增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

［1］ 錢(qián)學(xué)賢，戴玉華，孔華宇.現(xiàn)代心臟病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：756－759.

［2］ 盧崇亮，鐘漓.甲狀腺術(shù)后致死性并發(fā)癥7例分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2001，16（10）：480－封4.

［3］ 袁時(shí)芳，黃育勉，王嶺，等.巨大甲狀腺腫合并氣管軟化的診斷與治療［J］.中華普通外科雜志，2006，21（9）：647－649.