王冬梅，吳倩倩，徐學(xué)森

（山東省濰坊市婦幼保健院，山東 濰坊 261011）

1例氟哌利多術(shù)后鎮(zhèn)痛致椎體外系反應(yīng)的臨床護(hù)理體會

王冬梅，吳倩倩，徐學(xué)森

（山東省濰坊市婦幼保健院，山東 濰坊 261011）

氟哌利多屬于丁苯酰胺類抗精神藥，通過阻斷邊緣系統(tǒng)、下丘腦和黑質(zhì)、紋狀體等部位的多巴胺受體產(chǎn)生較強(qiáng)的安定鎮(zhèn)靜和止吐作用，改善病人的情緒，因而廣泛應(yīng)運(yùn)于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］。同時氟哌利多能夠?qū)е洛F體外系反應(yīng)，主要表現(xiàn)為震顫、流涎、帕金森綜合征、急性肌張力障礙、靜坐不能、遲發(fā)性運(yùn)動障礙等不良反應(yīng)［2］。我院于2011年9月3日在腰硬聯(lián)合麻醉下為1例18歲女性患者實(shí)施陰道縱膈斜隔切開術(shù)，術(shù)中和術(shù)后使用氟哌利多導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)，現(xiàn)介紹如下。

1 病歷簡介

患者，女，年齡18歲，體重45 kg，既往體健，于2011年9月3日因子宮縱膈斜隔收入院。行術(shù)前常規(guī)檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果正常，無手術(shù)和麻醉禁忌癥，無癲癇、癔病及精神病發(fā)作史。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g。入室后進(jìn)行BP，ECG，SpO2等常規(guī)監(jiān)測。施腰硬聯(lián)合麻醉，操作順利，蛛網(wǎng)膜下腔推注布比卡因15 mg，麻醉平面至T8，麻醉效果滿意開始手術(shù)。手術(shù)進(jìn)行到30 min，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，心率稍有加快，患者主訴緊張，要求睡覺。給予靜脈推注杜氟合劑半量，5 min后，患者入睡。手術(shù)結(jié)束時，接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵的成分為15 mg羅哌卡因、舒芬太尼100 μg、氟哌利多5 mg，使用生理鹽水稀釋到100 mL，以2 mL/h的速度用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。回病房6 h后，患者出現(xiàn)腰背部肌肉發(fā)緊，眼球上翻凝視，不能隨意運(yùn)動，雙眼瞼不能閉合?；颊弑憩F(xiàn)出極度恐懼和緊張。在及時實(shí)施臨床和護(hù)理相結(jié)合的干預(yù)措施下，6 h后患者的癥狀基本消失，干預(yù)效果確切。

2 干預(yù)措施

2.1 治療方法:根據(jù)患者的具體癥狀，患者出現(xiàn)腰背部肌肉發(fā)緊，眼球上翻凝視，不能隨意運(yùn)動，對光反射遲鈍，雙瞼不能閉合。體檢:病人意識清楚，體溫、脈搏、血壓正常，心肺聽診無特殊變化，全身肌肉張力增高，診斷為氟哌利多導(dǎo)致的錐體外系反應(yīng)。隨立即停用鎮(zhèn)痛泵，密切觀察病人生命體征、瞳孔、面色、肌肉痙攣癥狀有無好轉(zhuǎn)等。根據(jù)需要給予吸氧和補(bǔ)充血容量。由于停用鎮(zhèn)痛泵，預(yù)防出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，肌注哌替啶50 mg，患者入睡，3 h后蘇醒，仍有輕微癥狀，靜脈緩慢推注5 mg舒樂安定，3 h后，患者癥狀消失。

2.2 安全護(hù)理:椎體外系反應(yīng)的病人出現(xiàn)抽搐、肌肉強(qiáng)直等反應(yīng)時，需專人護(hù)理，床邊加床檔，以免從床上跌下造成摔傷;移走身邊危險物，以免抽搐時碰撞造成外傷;使用牙墊或厚紗布包裹壓舌板墊于病人上下臼齒之間，防止造成舌外傷;抽搐肢體不可用力按壓，以免造成骨折或關(guān)節(jié)脫位?？刹捎帽Ｗo(hù)性約束，約束時間不宜過長，松緊適宜，不影響血液循環(huán)和關(guān)節(jié)活動，帶來不必要的損傷。

2.3 生活護(hù)理:患者出現(xiàn)藥物性錐體外系反應(yīng)后，護(hù)士應(yīng)關(guān)心和協(xié)助病人的生活護(hù)理。如協(xié)助病人進(jìn)食，晨晚間護(hù)理。把水杯、藥物放在病人易拿到的位置上。如果患者出現(xiàn)舌僵硬、吞咽困難時，進(jìn)食、進(jìn)飲須特別注意。讓患者暫時禁食、禁飲，以免引起哽噎或窒息。待癥狀緩解或消失后再進(jìn)食、進(jìn)飲，期間保證水、電解質(zhì)平衡，必要時給予靜脈營養(yǎng)。

2.4 心理護(hù)理:護(hù)理操作要輕、快、穩(wěn)和熟練，操作時面帶微笑，為患者營造一種輕松愉快的氛圍。對患者具有高度的責(zé)任感和同情心，給予細(xì)心的護(hù)理，以取得患者的信任與好感［3］，仔細(xì)傾聽患者的內(nèi)心感受，鼓勵患者傾訴內(nèi)心的痛苦。認(rèn)真科學(xué)的解答患者的疑問，解除患者的疑慮，向患者解釋目前的情況是暫時的，培養(yǎng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者家屬傳授一些護(hù)理常識，綜合全面的提高對患者的護(hù)理質(zhì)量。力所能及的幫助患者解決一些生活上的困難，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

2.5 睡眠護(hù)理:保持病房安靜、清潔、適量通風(fēng)、祛除異味。術(shù)后多伴有疼痛和不適，合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，有利于緩解病人的疼痛不適，改善患者的睡眠，改善患者的情緒?？梢栽诓》坷锊シ乓恍┦婢彽囊魳罚囵B(yǎng)患者的興趣愛好，可以提高患者對傷害性刺激的應(yīng)對能力。

3 討論

氟哌利多屬于丁苯酰胺類抗精神藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐作用，因而廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛中。其機(jī)制通過阻斷邊緣系統(tǒng)、下丘腦、黑質(zhì)紋狀體、延髓等部位的多巴胺受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐作用。由于氟哌利多可阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進(jìn)，而錐體外系功能由多巴胺和乙酰膽堿相互協(xié)調(diào)來維持［4］。一種以多巴胺能神經(jīng)為主，對錐體外系起抑制作用;另一種以膽堿能神經(jīng)為主，對其起興奮作用。由于氟哌利多對多巴胺受體的拮抗導(dǎo)致多巴胺作用減弱，使膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢，從而出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)［5］。氟哌利多引起的錐體外系癥狀主要包括震顫、流涎、帕金森綜合征、急性肌張力障礙、靜坐不能、遲發(fā)性運(yùn)動障礙等不良反應(yīng)［2］。椎體外系反應(yīng)與年齡也有一定關(guān)系，年齡低于25歲，由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，可以錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率加大［6］。氟哌利多有一些不良反應(yīng)，但是如果劑量控制得當(dāng)，可以盡量避免不良反應(yīng)的發(fā)生，還可以發(fā)揮它的治療作用，有研究顯示，氟哌利多的不良反應(yīng)與劑量成正相關(guān)，成人靜注氟哌利多1.5～2.5 mg，兒童靜注0.075 mg/kg，錐體外系反應(yīng)極其少見［7］。術(shù)后鎮(zhèn)痛配方中加入氟哌利多能抑制自主神經(jīng)中樞以及延腦催吐化學(xué)感受區(qū)、抑制大腦邊緣系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有安定、鎮(zhèn)靜和止吐作用。Sharma等和Roberts等研究表明，氟哌利多可使惡心嘔吐發(fā)生率降低30%～50%。另外氟哌利多的鎮(zhèn)靜作用也有利于減輕術(shù)后病人緊張情緒，有助于病人恢復(fù)。氟哌利多的價格便宜，目前，在中國一些基層醫(yī)院還應(yīng)用的比較廣泛。

本病例中椎體外系反應(yīng)可能與術(shù)中和術(shù)后都使用了氟哌利多導(dǎo)致氟哌利多過量所致，加之患者年齡小，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)。但是不良反應(yīng)比較輕微，發(fā)現(xiàn)早，及時實(shí)施臨床干預(yù)，效果明顯，但是在臨床癥狀緩解的后，患者仍然存有一些心理負(fù)擔(dān)，如恐懼和不解?？茖W(xué)、細(xì)致、全面的護(hù)理干預(yù)減少醫(yī)患糾紛，全面提高醫(yī)療質(zhì)量起到不可或缺的作用。

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［2］孫曾勤.實(shí)用麻醉手冊［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:1282.

［3］陳淑清，王述彭，劉靜芬，等.精神科護(hù)理學(xué)［M］.長春:吉林人民出版社，2006:92－94.

［4］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:33.

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R472

B學(xué)科分類代碼32071

1001－8131（2012）04－0306－01

2012－04－01