印洪梅,張 芳

(1.中國(guó)人民解放軍第211醫(yī)院干內(nèi)科,黑龍江 哈爾濱 150080;2.中國(guó)人民解放軍第224醫(yī)院內(nèi)二科,黑龍江 佳木斯 154007)

患者,女,22歲,哺乳期,因“右上腹部疼痛二年余”入院。兩年前右上腹部疼痛,呈陣發(fā)性絞痛,向右肩背部放散,疼痛難以忍受;伴惡心,食欲差。偶有噯氣、反酸;當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“膽囊結(jié)石、膽囊炎”,反復(fù)靜點(diǎn)抗炎藥物無(wú)好轉(zhuǎn),今來(lái)我院,要求行膽囊切除術(shù)。查體:體溫:36.6℃,鞏膜及皮膚無(wú)黃疸;腹軟,右上腹膽囊區(qū)壓痛,無(wú)反跳痛,莫菲氏征陰性 ,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及 ,肝區(qū)無(wú)叩擊痛,肺肝界存在,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音 3～5次 /分。常規(guī)檢驗(yàn):血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)正常,肝功正常 ,膽紅素不高,血糖正常。B超提示:肝臟大小形態(tài)如常,包膜完整,實(shí)質(zhì)回聲均勻;膽囊大小形態(tài)如常,壁毛糙,內(nèi)可探及多個(gè)結(jié)石強(qiáng)回聲,范圍約 5.9cm×1.4cm,后方伴聲影,膽總管上段內(nèi)徑0.77cm,中下段顯示不清。提示:膽囊多發(fā)結(jié)石,膽總管擴(kuò)張。CT提示:肝臟體積不大,膽囊未見(jiàn)明確陽(yáng)性結(jié)石影,胰腺走行自然,質(zhì)均。提示:肝臟彌漫性病變,考慮脂肪肝。臨床診斷:膽囊結(jié)石并膽囊炎入院后第5天在全麻+硬膜外麻醉下行膽囊切除、膽總管探查取石、T型管引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膽囊12cm×8cm×4cm大小,壁增厚,與周?chē)M織輕度黏連,囊內(nèi)觸及多枚結(jié)石。順逆結(jié)合法切除膽囊 ,探查膽總管擴(kuò)張 ,直徑約1.5cm,剖開(kāi)后見(jiàn)多枚結(jié)石,膽總管下段通暢,取石后放置 T管引流。術(shù)中順利,麻醉效果滿意,術(shù)后安返病房 ,依據(jù)術(shù)中情況,補(bǔ)充診斷:膽總管結(jié)石。術(shù)后第15天開(kāi)始試拔腹腔引流管3d,均未能成功。術(shù)后第18天在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)+拔腹腔引流管術(shù)。麻醉效果滿意后,9時(shí)40左右自腹腔引流管注入空氣,以松解引流管周?chē)尺B,試行拔除時(shí),病人突然出現(xiàn)胸悶,既而心跳停止。當(dāng)時(shí)考慮①空氣栓塞②膽心反射至心跳停止。迅速敞開(kāi)切口,同時(shí)麻醉醫(yī)生給予氣管插管控制呼吸,胸外心臟按壓、腎上腺素、阿托品靜推,以行心肺復(fù)蘇術(shù)。心電監(jiān)護(hù)示房室分離,三度房室傳導(dǎo)阻滯。氣管吸痰,僅有少量白色泡沫樣痰,即排除空氣栓塞之診斷。反復(fù)多次給予腎上腺素、尼可剎米、洛貝林、多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素、氨茶堿靜點(diǎn)、靜推,電擊除顫、胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù),能量合劑營(yíng)養(yǎng)心肌等治療,11時(shí)恢復(fù)竇性心律;12時(shí)生命指征平穩(wěn),開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中探查,橫結(jié)腸向上翻轉(zhuǎn)緊密包裹腹腔引流管,鈍性及銳性剝離,取出引流管,探查結(jié)腸無(wú)損傷及活動(dòng)性出血,清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤,逐層關(guān)腹,敷料包扎,術(shù)畢。

討論:患者心跳驟?？紤]為膽心反射所致。經(jīng)胸外按壓、腎上腺素及阿托品靜推后,心電監(jiān)護(hù)示三度房室傳導(dǎo)阻滯,也支持膽心反射迷走神經(jīng)高度興奮的診斷。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道,膽心反射多是由于膽道手術(shù)時(shí)由于牽拉膽囊或探查膽道時(shí)所引起,此例腹腔引流管粘連導(dǎo)致拔管困難而行手術(shù)拔管,術(shù)中試拔腹腔引流管引起心跳驟停未有報(bào)導(dǎo)。此例患者因床頭拔管困難,術(shù)前行 X線檢查提示腹腔引流管粘連,擬行剖腹探查及腹腔引流管拔除術(shù),麻醉方式選擇硬膜外麻醉,增加了發(fā)生膽心反射的機(jī)率。同時(shí)對(duì)預(yù)防膽心反射發(fā)生的準(zhǔn)備工作不足,導(dǎo)致出現(xiàn)膽心反射致心跳驟停。雖經(jīng)搶救成功,但術(shù)中驚險(xiǎn),后有余悸。

膽心反射的發(fā)生機(jī)制:在膽囊心臟之間通過(guò)左側(cè)迷走神經(jīng)的上、下行纖維構(gòu)成一個(gè)完整的反射弧,其具體的途徑是:膽囊壁的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)末梢受到刺激,經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)的傳入纖維將興奮傳導(dǎo)到延髓內(nèi)的副交感低級(jí)中樞(迷走神經(jīng)背核),釋放沖動(dòng)再經(jīng)左側(cè)的迷走神經(jīng)內(nèi)副交感纖維到達(dá)心臟,其結(jié)果是:冠狀血管痙攣,竇房結(jié)興奮性降低,特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢,心肌收縮力減弱,心輸出量減少,血壓下降,甚至于是心跳驟停。

嚴(yán)重膽心反射可導(dǎo)致心律失常,甚至心跳驟停。急診、擇期手術(shù)中、膽心反射的發(fā)生率與麻醉方式、切口選擇、術(shù)前EKG改變、術(shù)中膽囊床局部封閉,牽拉膽囊前靜注阿托品均有顯著相關(guān)性。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道,可以從以下三個(gè)方面來(lái)有效預(yù)防膽心反射發(fā)生。

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:急診膽道手術(shù)膽心反射的發(fā)生率高于擇期手術(shù),術(shù)前有心前區(qū)疼痛及 EKG改變者,膽心反射的發(fā)生率高于術(shù)前無(wú)心前區(qū)疼痛及 EKG改變者,這與急診術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。故應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備,盡力改善心功,盡力完善術(shù)前準(zhǔn)備,盡量避免不必要的急診手術(shù)。

(2)麻醉方法:硬膜外麻醉膽心反射發(fā)生率明顯高于全麻。這是由于硬膜外麻醉阻滯節(jié)段的交感神經(jīng)被抑制,迷走神經(jīng)則處于相對(duì)興奮的狀態(tài),因此對(duì)于急診,EKG異常,膽總管探查的患者,可直接考慮全麻。

(3)術(shù)中處理:膽心反射發(fā)生的主要原因之一是由于手術(shù)操作對(duì)膽道系統(tǒng)的機(jī)械刺激有關(guān)。本例患者即是試拔腹腔引流管引起心跳驟停。因此在牽拉膽囊前可以采取局部封閉和靜注阿托品來(lái)預(yù)防膽心反射。