蘇 京

主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)為左心室輔助裝置，能有效減輕心臟負(fù)荷并改善心肌供血，是低心輸出量綜合征首選的機械輔助循環(huán)方法。在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)合并休克病人的搶救過程中，IABP為后續(xù)的早期冠狀動脈介入或外科手術(shù)治療爭取了時間，明顯降低了病死率［1－4］。隨著技術(shù)的改進(jìn)和經(jīng)驗的積累，IABP使用領(lǐng)域不斷擴大，已越來越多地應(yīng)用于臨床，但目前關(guān)于放置IABP泵病人轉(zhuǎn)運的護(hù)理研究較少，本研究總結(jié)了接受冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)病人圍手術(shù)期及轉(zhuǎn)運途中應(yīng)用IABP的護(hù)理體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月～2011年6月，我院行 CABG術(shù)并在圍手術(shù)期應(yīng)用IABP的冠心病病人56例，男36例，女20例。平均年齡(66.2±8.7)歲。其中急性心肌梗死24例(含室間隔穿孔2例)，陳舊性心肌梗死19例，室壁瘤5例，其中2次以上不同部位陳舊性心肌梗死8例。合并二尖瓣關(guān)閉不全16例，主動脈瓣關(guān)閉不全5例，腎功能不全11例。術(shù)前心功能I－II級者21例，III－IV級者35例。

冠狀動脈造影結(jié)果顯示，病人中左主干+3支病變者20例，冠狀動脈橋閉塞者1例，3支病變者34例，2支病變者1例。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架治療失敗后病情加重者5例。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺插入雙腔主動脈內(nèi)球囊導(dǎo)管，根據(jù)病人身高選擇不同大小球囊導(dǎo)管，導(dǎo)管植入后連接主動脈內(nèi)球囊反搏機，以心電觸發(fā)模式1∶1反搏，導(dǎo)管中心腔每小時用肝素鹽水沖管，同時攝床旁胸片明確球囊位置，監(jiān)測有創(chuàng)血壓，密切觀察使用IABP的效果及并發(fā)癥。

血流動力學(xué)穩(wěn)定、血管活性藥物劑量較小(多巴胺≤5 μg·kg－1·min－1，多巴酚丁胺≤5 μg·kg－1·min－1)時，逐漸降低反搏頻率，當(dāng)血流動力學(xué)穩(wěn)定后可停止反搏。準(zhǔn)備公路運輸?shù)牟∪?，預(yù)先檢查IABP電池充電情況，確保管路連接緊密和牢固，轉(zhuǎn)運車上配備心血管?？漆t(yī)師和護(hù)士。

2 結(jié)果

本組病例均為術(shù)前置入IABP，輔助時間為24～390 h，平均(103.2±87.6)h。使用IABP后病人平均動脈壓增高，心輸出量增加，血管活性藥物用量減少，為安全轉(zhuǎn)運創(chuàng)造了條件。本組救護(hù)車經(jīng)城市公路及高速公路跨區(qū)轉(zhuǎn)運IABP病人20例，其過程中無斷電或機械故障發(fā)生，無管路打折、脫出，途中病人無心臟事件和IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 IABP的監(jiān)測與護(hù)理

3.1 IABP工作原理 IABP是將球囊置于鎖骨下動脈下2～3cm與腎動脈開口之間的主動脈內(nèi)。左心室舒張期球囊充盈，突然阻滯降主動脈內(nèi)血流，使主動脈內(nèi)舒張期血壓升高，大于或等于收縮期血壓，增加冠狀動脈的供血。Uzuki等［5］研究證實，IABP可使心輸出量增加17%，主動脈壓增加20%，同時降低左心房壓近30%，而左心室等容收縮期球囊突然排空，主動脈內(nèi)壓力驟降，收縮壓降低5～10 mmHg，左心室射血阻力下降，減輕左心室后負(fù)荷，減少左心室室壁張力及左心室做功和耗氧。IABP可及時改善心肌血運狀態(tài)，維持心肌和外周器官的供血，爭取搶救時間，為后續(xù)治療提供可能。因此IABP是冠狀動脈血管重建術(shù)前的一項重要的穩(wěn)定性治療手段。

3.2 轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備 IABP置入可于CABG術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，由于高危病人 CABG 死亡率高達(dá) 24.4%～ 43.1%［6，7］，故為防止急性心肌梗死發(fā)生，這部分病人常需術(shù)前即置入IABP。有癥狀的冠心病病人具備以下2項以上即可視為高危病人:(1)LVEF≤0.40。(2)左冠狀動脈主干狹窄≥70%。(3)再次CABG。(4)不穩(wěn)定型心絞痛藥物治療效果不明顯。(5)冠狀動脈彌漫病變。

3.3 病人的評估與準(zhǔn)備 記錄病人當(dāng)前的生命體征、生化、凝血等相關(guān)化驗數(shù)值和心電圖表現(xiàn)，確定生命體征穩(wěn)定。整理好病人身上必要的管線，防止搬運過程中碰掉，記錄導(dǎo)管插入的深度。靜脈通路確定液體輸入順暢，導(dǎo)尿管通暢，連接移動式監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率和血氧飽和度。為防止準(zhǔn)備過程中遺漏，依據(jù)“HEART”快速準(zhǔn)備:氦氣(H)、心電圖(E)、動脈血壓(A)、球囊氣量設(shè)置和反搏比率(R)、觸發(fā)模式和充放氣時機(T)。本組參與轉(zhuǎn)運的護(hù)士負(fù)責(zé)以上項目的登記和所攜帶藥品、設(shè)備的清點。

3.4 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 首先需觀察尿量并準(zhǔn)確記錄出入量，如IABP前有尿，而IABP后無尿，提示IABP氣囊堵住腎動脈開口;如果發(fā)現(xiàn)病人左側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，提示氣囊向上移動堵住頭臂干動脈開口。文獻(xiàn)報道［2，8－10］IABP并發(fā)癥發(fā)生率在20%～47%，大多數(shù)為血管并發(fā)癥，如下肢缺血、感染等，下肢動脈栓塞發(fā)生率為3.5%［11］。

下肢缺血發(fā)生率為10%～40%［12，13］，主要與降主動脈粥樣硬化和股動脈病變有關(guān)，帶鞘安置的IABP會增加并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨筋膜切開、截肢，住院時間延長。Sirbu等［14］回顧分析了524例接受IABP病人，合并缺血性并發(fā)癥并需要外科治療者占26.7%。因此反搏期間需密切觀察足背動脈搏動情況和下肢皮膚色澤、溫度、感覺，必要時采用多普勒探測血流。放置導(dǎo)管第1 h內(nèi)每隔15min檢查雙下肢足背動脈搏動強弱一次，此后2 h內(nèi)每30min檢查1次。如發(fā)現(xiàn)皮溫低、顏色變蒼白，足背動脈搏動減弱或消失，應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

IABP期間遵醫(yī)囑給予抗凝治療，每小時肝素鹽水沖洗導(dǎo)管中心腔，定時觀察局部穿刺點有無滲血和血腫。心臟手術(shù)后如引流量偏多時抗凝治療受限，需每2～4 h監(jiān)測激活凝血時間(ACT)1次，調(diào)整ACT值于正常的1.5～2.5倍。本組13例病人搬動過程中，出現(xiàn)局部滲血增多，予壓迫止血后緩解。

總之，IABP對于衰竭的心臟是一種強有力的輔助措施，優(yōu)于目前應(yīng)用的任何藥物，隨著IABP設(shè)備的改進(jìn)和應(yīng)用技術(shù)的提高，為術(shù)前心功能極差的病人贏得了寶貴的搶救成功機會。雖然部分病人可能發(fā)生并發(fā)癥，但是如積極采取預(yù)防措施，做好轉(zhuǎn)運全過程中的護(hù)理工作，就能夠安全轉(zhuǎn)運，提高高危CABG病人圍手術(shù)期的安全性。

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