吳江紅 湯文決 肖志輝

新生兒窒息是新生兒傷殘和死亡的重要原因之一，窒息(尤其是重度窒息)復(fù)蘇后仍有多器官損害的危險，往往需要轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)繼續(xù)監(jiān)護治療，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。我院于2000年在江蘇省內(nèi)率先成立危重新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)(neonatal emergency transport system，NETS)，覆蓋本市及周邊地區(qū)，充分發(fā)揮了我院新生兒科NICU的優(yōu)勢?，F(xiàn)將我院新生兒科NICU于2006年1月～2010年12月轉(zhuǎn)運中收治的284例新生兒重度窒息復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運與監(jiān)護體會報道如下。

1 臨床資料

本組284例新生兒重度窒息病例診斷標準［1］:Apgar評分1 min＜3分，5 min＜5分。其中男175例，女109例。胎齡＜37周86例，37～40周109例，＞40周89例。體重 ＜2500 g 68例，2500～3000 g 86例，3000～4000 g 99例，＞4000 g 31例。本組患兒均安全轉(zhuǎn)運至我院NICU。其中188例應(yīng)用空氣氧混合面罩及頭罩、CPAP給氧完成轉(zhuǎn)運，96例應(yīng)用機械通氣轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運半徑最小為3 km，最遠為160 km;轉(zhuǎn)運雙程時間最短30 min，最長4 h。

2 轉(zhuǎn)運工作

2.1 轉(zhuǎn)運前人員及搶救物品準備 我院新生兒科NICU負責危重新生兒轉(zhuǎn)運工作，擔負轉(zhuǎn)運工作的醫(yī)護人員均經(jīng)過新生兒復(fù)蘇急救培訓(xùn)，具有豐富的急救工作經(jīng)驗，在轉(zhuǎn)運過程中能對患兒進行急救和監(jiān)護。轉(zhuǎn)運人員接到轉(zhuǎn)運求助電話時，首先詳細詢問并記錄病情(如胎齡、日齡、出生體重、出生方式、Apgar評分、目前生命體征及呼吸方式等)以及地址和聯(lián)系電話，并予以相關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)，做好轉(zhuǎn)運準備，一般5～10 min內(nèi)出車。專用救護車上準備好轉(zhuǎn)運設(shè)備(包括轉(zhuǎn)運T－組合復(fù)蘇器或呼吸機、轉(zhuǎn)運暖箱、瓶裝氧氣及用氧裝置、空氣氧混合裝置、復(fù)蘇囊，便攜式血氣分析儀及監(jiān)護儀、喉鏡、氣管插管、微量推注泵、微量血糖檢測儀、吸引器、電源插板、出診手機、轉(zhuǎn)運登記本等)及藥品準備(腎上腺素，納洛酮、生理鹽水、5%碳酸氫鈉、多巴胺、立其丁，呋噻米，蛇毒血凝酶、氨茶堿、苯巴比妥鈉、甘露醇等)。

2.2 轉(zhuǎn)運前病情評估與處置 到達對方醫(yī)院后，迅速評估患兒病情并做必要的轉(zhuǎn)運前處置。了解患兒呼吸、心率、氧飽和度，體溫等情況，如氣囊面罩正壓通氣下自主呼吸不充分、心率＜60次/min、脈搏氧飽和度＜85%，根據(jù)氣管插管指征［2］，立即協(xié)助醫(yī)師清理氣道、喉鏡下經(jīng)口氣管插管術(shù)，并行胸外按壓，改善患兒呼吸與循環(huán)，糾正缺氧。足月兒及早產(chǎn)兒，極低出生體重兒，可根據(jù)病情選擇用氧方式(CPAP機、T－組合復(fù)蘇器或呼吸機等)。為防止機械通氣患兒減少氣體進入胃腸或防止嘔吐誤吸，可常規(guī)留置胃管。為提高效率和安全性，待患兒心率、氧飽和度、膚色和肌張力改善后進行轉(zhuǎn)運，嚴格遵循轉(zhuǎn)運前盡可能使患兒病情達到最佳穩(wěn)定狀態(tài)這一基本原則后再行轉(zhuǎn)運工作［3］。與此同時，向家長交代患兒病情及途中可能出現(xiàn)的變化，做好其思想工作，使家屬能夠理解。法定監(jiān)護人須同意轉(zhuǎn)運并在轉(zhuǎn)運同意書上簽字，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.3 迅速安全轉(zhuǎn)運 患兒安置于預(yù)熱好的轉(zhuǎn)運暖箱中，根據(jù)患兒日齡體重再次調(diào)節(jié)箱溫，側(cè)臥位抬高頭肩部15°～30°，頭肩部保持同一水平線，身下及四周襯墊柔軟平實，擺好體位后，以安全帶縛好患兒身體，松緊適宜，以減少途中震蕩。轉(zhuǎn)運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，減少途中顛簸對患兒的不良影響。安置好電極，接通監(jiān)護儀，并連接固定相應(yīng)的氧氣裝置及其它各管道裝置。最后再檢查確認所有醫(yī)療管線，各管路是否通暢，防止脫落及移位，各種醫(yī)療設(shè)施的穩(wěn)固，調(diào)試至正常工作狀態(tài)。

3 轉(zhuǎn)運中監(jiān)護要點

3.1 體溫管理 根據(jù)日齡體重調(diào)節(jié)好轉(zhuǎn)運暖箱溫度并維持在正常工作狀態(tài)。對體重＜1500 g的極低出生體重兒將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)保溫，達到保持體溫及相對的濕度，維持其中性體溫。新生兒中性體溫是新生兒耗氧量最低，代謝率最少，蒸發(fā)散熱量最少，最有利于新生兒的生長，對各種疾病抵抗力最強，可減少低血糖、酸中毒、水腫、硬皮癥、出血、黃疸等疾病發(fā)生［4］。因此，維持患兒中性體溫具有重要的意義。

3.2 呼吸道管理 開放氣道、建立呼吸是新生兒復(fù)蘇搶救的首要程序。新生兒重度窒息復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運可根據(jù)病情適當放寬插管的指征，及早插管機械通氣對長途轉(zhuǎn)運的成功至關(guān)重要［5］，以便在轉(zhuǎn)運途中維持有效呼吸，減少低氧血癥對機體的損害。機械通氣時注意觀察患兒胸廓是否隨呼吸節(jié)律起伏，檢查氣管插管是否牢固，有無脫出或插入過深，避免患兒煩躁導(dǎo)致氣管插管移位或脫管，可給予苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜。每30 min聽診雙肺呼吸音1次，檢查有無胃部膨脹，并按需吸痰，及時吸凈口、鼻、氣管內(nèi)粘液和分泌物。

3.3 動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析及脈搏氧飽和度 血氣分析是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù)，也是糾正酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的主要依據(jù)［6］。重度窒息復(fù)蘇后患兒可根據(jù)血氣指標判斷給氧方式，特別是在使用呼吸機前后和調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的30 min內(nèi)根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)節(jié)機械通氣模式相關(guān)呼吸機參數(shù)，使脈搏氧飽和度維持在正常范圍內(nèi)，并密切觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，適時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，避免因過度通氣及氧濃度過高引起氧中毒等嚴重并發(fā)癥。轉(zhuǎn)運過程中連續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度變化，根據(jù)脈搏氧飽和度調(diào)整給氧濃度，注意脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置(如右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面)，在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。

3.4 動、靜脈通道管理 新生兒重度窒息復(fù)蘇后患兒動脈血氣分析是重要的參考指標［7］，可建立一條動脈(可選橈動脈或腋動脈等)留置針穿刺針以便動脈血氣分析使用，也可避免因監(jiān)測血糖而反復(fù)采血，給患兒增加創(chuàng)傷和痛苦。重度窒息復(fù)蘇后患兒轉(zhuǎn)運用藥頻繁，需建立兩路靜脈留置針穿刺通道備用，保持靜脈通路的通暢，以確保準確有效的輸入藥物。注意觀察留置針有無脫出，針頭周圍組織有無液體滲出紅腫，特別使用易外滲的藥液時，邊用藥邊觀察，嚴格控制輸液速度，觀察微量輸液泵使用是否順暢。用藥過程中和用藥后密切觀察反應(yīng)及效果，防止發(fā)生不良反應(yīng)。

3.5 并發(fā)癥的觀察 新生兒重度窒息后可并發(fā)缺血缺氧性腦病，觀察患兒有無哭聲異常、興奮、激惹、顫抖、震顫、抽搐、嗜睡、腦性尖叫、昏迷等癥狀;有無呼吸暫停，如呼吸暫停予足底刺激，以恢復(fù)呼吸;有無心率的改變;轉(zhuǎn)運途中因救護車顛簸、車速較快可致患兒血壓波動而發(fā)生低血壓，監(jiān)測血壓變化，監(jiān)護儀設(shè)置自動測血壓，每0.5～1 h測血壓1次;囟門飽滿度、瞳孔變化、眼球凝視，口角抽動及肢端抽動提示有顱內(nèi)病變;低血糖時也可引起神經(jīng)系統(tǒng)的變化，因禁食及疾病因素，轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測微量血糖變化;窒息復(fù)蘇后新生兒易出現(xiàn)末梢循環(huán)差，四肢末梢涼，注意觀察皮膚顏色及末梢循環(huán)和尿量;注意原始反射、四肢姿勢活動及肌張力等情況。

4 建立轉(zhuǎn)運護理記錄單

患兒病情危重，變化快，隨時有生命危險，易產(chǎn)生糾紛。完善轉(zhuǎn)運護理記錄書寫及各種告知簽字手續(xù)尤為重要，在處理糾紛發(fā)生時，能提供法律證據(jù)，降低轉(zhuǎn)運的風險性，以提高自我保護意識。根據(jù)患兒病情變化及時、準確、客觀、完整地做好相關(guān)護理記錄。

5 NICU交接工作

提前電話通知NICU備好暖箱或輻射床及監(jiān)護設(shè)備，機械通氣的還需備好呼吸機。轉(zhuǎn)運醫(yī)師及護士到達NICU后迅速與接診的醫(yī)護人員進行詳細交班，包括患兒在當?shù)蒯t(yī)院的病情及途中的變化，急救措施和所用藥物與劑量，患兒搶救處理后的狀況，各管道裝置交接，并提供轉(zhuǎn)運記錄單。本次轉(zhuǎn)運結(jié)束后填寫科室轉(zhuǎn)運登記信息，清點物品后及時補充，轉(zhuǎn)運暖箱及轉(zhuǎn)運呼吸機等設(shè)備及時清潔消毒，以備下次出車，總結(jié)本次轉(zhuǎn)運工作。

6 討論

新生兒重度窒息常導(dǎo)致機體缺氧，引起血流動力學改變，繼發(fā)代謝紊亂，進而引起多器官功能損害，往往需要轉(zhuǎn)入NICU繼續(xù)治療，將損害控制在早期可逆階段，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，改善其預(yù)后，提高遠期生存質(zhì)量。NETS是新生兒醫(yī)護工作的重要環(huán)節(jié)，是危重新生兒身邊移動的NICU。護理過程對患兒做好搶救物品的充分準備、轉(zhuǎn)運前病情詳細評估與救護措施，轉(zhuǎn)運途中嚴密地監(jiān)護病情、熟練、準確地護理患兒，實施恰當及時的轉(zhuǎn)運聯(lián)絡(luò)，轉(zhuǎn)運后到達NICU后的交接工作是保證新生兒重度窒息復(fù)蘇后轉(zhuǎn)運的成功關(guān)鍵。我院NICU建立NETS管理規(guī)范，以高度責任感，細致地監(jiān)護病情，實施恰當?shù)木茸o措施，為重度窒息復(fù)蘇后新生兒轉(zhuǎn)運提供了安全保障。

［1］ 薛辛東主編.兒科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:110－111.

［2］ 李麗利，肖志輝.NCPAP與CMV治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭的療效比較［J］.中華全科醫(yī)學，2011，9(7):1039 －1040.

［3］ 曹 菲，湯國英，張宇鳴.危重新生兒轉(zhuǎn)運149例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6(2):1 －3.

［4］ 李秋平，封志純.新生兒窒息復(fù)蘇及并發(fā)癥的防治［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(11):875－877.

［5］ 徐小靜，虞人杰.新生兒復(fù)蘇項目:證據(jù)評估過程與預(yù)測［J］.中國新生兒科雜志，2011，26(4):279 －280.

［6］ 董紅霞，來慧娟，高志剛.新生兒重度窒息與酸中毒類型及預(yù)后的分析［J］.中國實用兒科雜志，2001，16(10):628.

［7］ 金漢珍主編.實用新生兒學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:401－402.