劉 芳

目前糾正低齡、低體重復(fù)雜性先天性心臟病患兒的手術(shù)水平已逐步提高，但由于其體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、畸形矯正滿意度差等多因素影響［1］，術(shù)后常合并嚴(yán)重心肌水腫、肺水腫、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定、難止性出血等相關(guān)并發(fā)癥，常規(guī)關(guān)胸會(huì)導(dǎo)致胸廓容量小，心臟被周圍組織壓迫，影響患兒呼吸功能及循環(huán)功能，因此延遲關(guān)胸(delayed sternal closure，DSC)。這樣避免胸骨對(duì)心臟的壓迫，減輕心臟負(fù)擔(dān)，便于搶救及止血［2］。因延遲關(guān)胸患兒病情變化快，這就要求心外監(jiān)護(hù)室護(hù)士不僅掌握專業(yè)基本技能，更不能忽略基礎(chǔ)護(hù)理，細(xì)致的基礎(chǔ)護(hù)理是全程護(hù)理的關(guān)鍵。2009年7月～2011年7月，我科共收治復(fù)雜性先天性心臟病患兒58例，其中11例實(shí)行了延遲關(guān)胸，現(xiàn)將其基礎(chǔ)護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組11例患兒。男9例，女2例。年齡4 d～6個(gè)月，平均(3±2.5)個(gè)月。體重3.6～6.5 kg，平均(4.8±1.2)kg。均經(jīng)德國(guó)西門子全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷:大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TGA)7例;完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)2例，其中心上型及心內(nèi)型各1例;法魯氏四聯(lián)癥(TOF)2例;合并卵圓孔未閉3例;動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8例;室間隔缺損5例;房間隔缺損4例;肺動(dòng)脈高壓11例。

1.2 手術(shù)方式 所有患兒均經(jīng)深低溫(15～22℃)體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù)糾正畸形，術(shù)畢放置胸腔引流管及心包縱膈管，均延遲關(guān)胸。體外循環(huán)時(shí)間171～252 min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間96～169 min。

1.3 結(jié)果 11例延遲關(guān)胸患兒中均持續(xù)應(yīng)用機(jī)械通氣，1例由于心力衰竭死亡，3例發(fā)生急性腎功能衰竭行床旁腹膜透析，其余均在呼吸循環(huán)穩(wěn)定情況下順利關(guān)胸。延遲關(guān)胸時(shí)間69～192 h，在監(jiān)護(hù)室時(shí)間9～48 d。10例患兒均未發(fā)生壓瘡、眼炎、口腔疾患、重度臀紅、縱隔感染及胸骨愈合不良等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理 在低溫體外循環(huán)下，由于體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)等原因會(huì)造成延遲關(guān)胸術(shù)后患兒皮膚抵抗力下降及外周循環(huán)灌注不足致皮膚間質(zhì)水腫、脆弱、易破潰，術(shù)后第一時(shí)間應(yīng)告知家長(zhǎng)并簽署知情同意書，避免糾紛。(1)患兒回到監(jiān)護(hù)室應(yīng)絕對(duì)去枕平臥，避免刺激，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜。盡量避免使用約束帶，減少皮膚受到物理性的擠壓。由于患兒處于被動(dòng)體位，極易造成皮膚壓瘡，因此采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。其中有8例＜1個(gè)月的新生兒用暖箱，骨隆突處(枕后、雙側(cè)肩胛骨處、脊柱、骶尾等處)貼上超薄敷料;余下3例＞1個(gè)月的患兒用氣墊床，以防發(fā)生壓瘡。(2)每天行晨間、午間、晚間護(hù)理，包括更換床單位，保持其干燥整潔勿有褶皺;面部、頸部、軀干及四肢皮膚清潔，避開有創(chuàng)切口處;心內(nèi)直視術(shù)后患兒身上有很多治療管路，包括氣管插管、中心靜脈管(雙腔三腔或多腔)、引流管(腹透管、心包縱隔管、胸引管等)、尿管、測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓的壓力傳感器、心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)線、經(jīng)皮血氧飽和度探頭等，會(huì)對(duì)皮膚造成壓迫，因此要固定好各種管道位置，引流管處用雙層紗布包好減少皮膚接觸，起到緩沖作用。4～6 h更換電極片及經(jīng)皮血氧飽和度探頭位置，同時(shí)按摩局部促進(jìn)血液循環(huán)。(3)由于應(yīng)用肌松劑等鎮(zhèn)靜劑，容易造成患兒肛門松弛，經(jīng)常有大便刺激臀部易造成臀紅，每次用清水清潔后擦干涂抹鞣酸軟膏，可起到收斂作用，預(yù)防及治療臀紅。同時(shí)可用持續(xù)低流量純氧1.5～2 L/min吹其肛周皮膚，促進(jìn)干燥防止細(xì)菌滋生。(4)末梢循環(huán)差，除應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)外，同時(shí)可用暖袋物理復(fù)溫，不能直接接觸，距離皮膚5～10 cm，防止低溫燙傷。本組11例患兒均未發(fā)生壓瘡、壓傷及臀紅，有2例足跟外側(cè)及足外踝處發(fā)現(xiàn)0.5～1 cm發(fā)紅，立即予以洗療妥外涂3次/d，1～2 d已恢復(fù)正常;1例發(fā)生輕度低溫燙傷，請(qǐng)皮科專家會(huì)診，應(yīng)用紫花燒傷膏涂抹3次/d，3 d后恢復(fù)正常。

2.2 眼部護(hù)理 體外循環(huán)術(shù)后易發(fā)生球結(jié)膜水腫而造成眼瞼閉合不全。研究表明，角膜上皮脫落和眼瞼閉合不全有高度相關(guān)性，眼瞼閉合狀況對(duì)眼部疾病的發(fā)生、發(fā)展有重要作用［3］。眼瞼閉和不全患兒?jiǎn)适Я搜鄄€對(duì)眼部的機(jī)械保護(hù)作用，易受到生物、理化因素傷害，瞬目運(yùn)動(dòng)的減少還會(huì)造成淚液的過(guò)度蒸發(fā)和淚膜不完整，使眼球表面無(wú)淚液濕潤(rùn)而干燥，增加局部損傷和感染的危險(xiǎn)性［4］。因此要盡早加強(qiáng)眼部疾患的預(yù)防及護(hù)理。氧氟沙星滴眼液滴眼3次/d，妥布霉素眼膏3次/d，兩種眼藥間隔30 min。滴眼藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，戴無(wú)菌手套，最好雙人合作，一人用無(wú)菌棉棒撐開患兒眼瞼，另外一人滴眼藥，涂藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免對(duì)眼球施加壓力，同時(shí)藥瓶前端不能碰到眼瞼或睫毛，操作者手部不能接觸患兒眼部，減少交叉感染機(jī)會(huì)。本組11例患兒均未發(fā)生眼部炎癥。

2.3 口腔護(hù)理 11例患兒術(shù)后入監(jiān)護(hù)室經(jīng)口氣管插管(oral endotracheal tube，OETT)行機(jī)械通氣治療［5］，由于患兒失去對(duì)口腔的自潔能力，不能經(jīng)口進(jìn)食水，因此2次/d用無(wú)菌生理鹽水棉球清潔口腔。但OETT改變了患兒的口腔衛(wèi)生狀況，口咽部具備適宜微生物生長(zhǎng)繁殖的溫度、濕度，再加上氣管插管刺激黏膜和機(jī)械通氣期間鎮(zhèn)靜劑的使用抑制了咳嗽反射，從而影響了纖毛的正常功能，利于口咽部細(xì)菌的定植［6］，有些是口腔護(hù)理死角，一旦清潔不到位就使病原微生物有可乘之機(jī)，造成鵝口瘡、口腔潰瘍等。因此密切觀察及時(shí)處理:(1)鵝口瘡。這是由于氣管插管留置時(shí)間過(guò)久(＞2周)及抗菌藥物的長(zhǎng)期使用，口腔黏膜表面出現(xiàn)白色或灰白色乳凝塊狀物，略高于黏膜表面，起初呈點(diǎn)狀和小片狀，可逐漸融合成片，形似乳凝塊，不易拭去［7］?？捎?.5%碳酸氫鈉溶液擦洗口腔，清洗后涂以10～20萬(wàn)U/ml制霉菌素溶液，一般3～5 d即可恢復(fù)。(2)創(chuàng)傷性潰瘍。由于負(fù)壓吸引器壓力過(guò)大或牙墊、氣管插管膠布固定太緊，容易損傷口腔黏膜。應(yīng)用“T”字型膠布，照完胸片后即重新固定氣管插管，同時(shí)吸痰時(shí)壓力控制在0.02～0.06 kPa。潰爛處噴口腔炎噴劑2～3次/d。本組發(fā)生2例鵝口瘡，1例創(chuàng)傷性潰瘍，經(jīng)過(guò)精心治療全部治愈，未發(fā)生二次感染。

2.4 呼吸道的管理 患兒術(shù)后選擇適宜的呼吸機(jī)模式，常規(guī)應(yīng)用同步間歇指令式通氣(SIMV)模式+容量控制或SIMV+壓力控制模式(ASB)。根據(jù)患兒體重調(diào)節(jié)呼吸機(jī)基本條件包括潮氣量8～10 L/min，呼吸頻率24～30次/min，吸呼比1∶(1.5～1.7)，吸入氧氣濃度25% ～60%，呼氣末正壓PEEP 5～6 cmH2O，吸氣峰壓18～20 cmH2O，同時(shí)注意呼吸機(jī)濕化及加溫37℃。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。維持輕度過(guò)度通氣，有利于擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力［8］。護(hù)士掌握正確的氣管插管內(nèi)吸痰方法，遵循無(wú)菌操作原則，按需吸痰，動(dòng)作輕柔。吸痰前后提高吸入氧濃度至100%3～5 min，增加患兒的氧儲(chǔ)備。吸痰后持續(xù)皮囊加壓給氧充分后再接呼吸機(jī)，促進(jìn)肺泡膨脹，避免肺不張的發(fā)生。加強(qiáng)呼吸道分泌物細(xì)菌檢測(cè)，應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間＞72 h需做痰培養(yǎng)，T＞38.5℃需做血培養(yǎng)，及時(shí)送檢，以便應(yīng)用更有效的抗菌藥物控制肺部感染，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。

2.5 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則預(yù)防感染 延遲關(guān)胸患兒抵抗力低下，同時(shí)身體有多處管道，細(xì)菌極易侵入造成縱膈感染。心臟手術(shù)后縱隔感染是指胸骨后深層軟組織感染，是心臟手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，平均發(fā)生率低于2%。因此要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作:(1)病室溫濕度適宜，空氣清新，定時(shí)消毒。(2)操作人員勤洗手，任何操作前均用消手液充分消毒，穿隔離衣，一對(duì)一護(hù)理，避免醫(yī)院感染。(3)延遲關(guān)胸傷口如滲血較多，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行更換敷料，各種有創(chuàng)穿刺處每班護(hù)士消毒更換敷料預(yù)防感染。(4)定時(shí)更換呼吸機(jī)管道并做細(xì)菌培養(yǎng)。本組11例患兒均未發(fā)生切口、縱隔感染或胸骨愈合不良等并發(fā)癥。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 延遲關(guān)胸患兒手術(shù)打擊較大，機(jī)體消耗能量較多，對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求量加大，因此術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于患兒腸道正常菌群的建立，恢復(fù)腸道功能［1］。術(shù)后當(dāng)天予以禁食，根據(jù)血?dú)馇闆r糾酸擴(kuò)容補(bǔ)充各種電解質(zhì)及維持液，保證入量。常規(guī)留置胃管，觀察胃液量及性質(zhì)。術(shù)后24 h根據(jù)腹脹情況及胃內(nèi)消化情況，鼻飼水5～10 ml 4 h 1次。若胃內(nèi)無(wú)潴留可以試喂奶，逐漸增加奶量;對(duì)于胃內(nèi)有潴留或有咖啡色胃液的可暫禁食，為保證其熱量行腸外營(yíng)養(yǎng)，靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液，如脂肪乳、氨基酸、10%葡萄糖、維生素、10%葡萄糖酸鈣、15%氯化鉀等，第1次輸注時(shí)6 ml/h，以后變?yōu)檎Ｋ俣?，持續(xù)泵入24 h，同時(shí)注意觀察患兒有無(wú)皮疹發(fā)熱等反應(yīng)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及腎功能。本組2例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，9例行腸外營(yíng)養(yǎng)2～3 d后采取腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方式，既保證了患兒熱量，又促進(jìn)腸道恢復(fù)，為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)做準(zhǔn)備。

3 結(jié)果

11例先天性心臟病術(shù)后延遲關(guān)胸患兒基礎(chǔ)護(hù)理均到位，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，10例順利關(guān)胸，1例因心功能衰竭死亡。

4 小結(jié)

基礎(chǔ)護(hù)理是一門綜合性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，既包含自然科學(xué)的內(nèi)容，如解剖學(xué)、生理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、藥物學(xué)等，又滲透著社會(huì)科學(xué)的內(nèi)容，具有科學(xué)性、主動(dòng)性和準(zhǔn)確性［9］。因此做好基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)延遲關(guān)胸患兒的恢復(fù)起到非常重要的作用，同時(shí)可密切醫(yī)患及護(hù)患關(guān)系，使之更加融洽，提高了全程護(hù)理質(zhì)量。

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