孟怡紅 遲金亭

(臨沂市中醫(yī)醫(yī)院·山東省 276002)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者重要的死亡原因。在美國(guó)，約1/3發(fā)生慢性腎衰竭的病人是糖尿病所致；我國(guó)隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高，DKD越來(lái)越成為我國(guó)ESRD的一個(gè)重要病因。糖尿病腎病早期表現(xiàn)為腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾過(guò)，進(jìn)而出現(xiàn)，腎小球毛細(xì)血管袢基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多，最后發(fā)生腎小球硬化；臨床上早期表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)升高，隨后出現(xiàn)微量白蛋白尿，一旦出現(xiàn)顯性蛋白尿，病情多不斷進(jìn)展，直至發(fā)展為腎衰竭［1］。由于DKD患者機(jī)體存在極其復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎病，往往比其他腎臟疾病治療更加棘手，因此探討其發(fā)病機(jī)制，制定更加有效的防治措施，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界十分緊迫的課題。

大多數(shù)早期糖尿病腎病患者沒(méi)有腎臟癥狀，致早期糖尿病腎病的診斷率相對(duì)較低，因此常常貽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。所以如何進(jìn)行早期診斷、積極控制病情和延緩腎衰竭進(jìn)展是治療上的關(guān)鍵。作者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下三期進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，可以起到執(zhí)簡(jiǎn)奴繁的作用，收到較好的臨床療效。

糖尿病腎病早期：未病先防，預(yù)防早期糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。GFR增加、腎單位肥大、腎臟體積增大和出現(xiàn)微量白蛋白尿是早期DKD的特征性改變。早期糖尿病腎病的診斷主要強(qiáng)調(diào)尿微量白蛋白的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)尿白蛋白排除率(UAE)持續(xù)高于20～200ug/min或相當(dāng)于30～300mg/24h范圍則被稱(chēng)為微量白蛋白尿，檢測(cè)方法以放射免疫法為敏感。若患者出現(xiàn)微量白蛋白尿，需要在3～6月內(nèi)重復(fù)檢查，在血糖血壓控制滿(mǎn)意、沒(méi)有感染、高蛋白飲食、劇烈運(yùn)動(dòng)情形下，如果3次檢查中2次陽(yáng)性，則可確診，早期糖尿病腎病診斷成立，應(yīng)給予積極的治療。

早期糖尿病腎病經(jīng)過(guò)積極治療，蛋白尿可以明顯減少，甚至消失，腎小球高濾過(guò)狀態(tài)可明顯改善，因此在臨床上我們強(qiáng)調(diào)對(duì)早期糖尿病腎病的及早診斷。如經(jīng)診斷明確，可限制蛋白飲食0.8g/(kg.d)，由于常規(guī)的檢查方法很難發(fā)現(xiàn)最初的腎損害和微量蛋白尿，所以嚴(yán)格控制血糖成為這一階段最基本最重要的治療，其控制靶目標(biāo)為HbAlC盡量在7.0%以下［2］。臨床研究證實(shí)，嚴(yán)格控制1型DKD患者高血糖水平的胰島素強(qiáng)化療法，對(duì)血糖波動(dòng)大、不穩(wěn)定的1型DKD患者，應(yīng)使用胰島素泵或胰島素注射，進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，可以明顯地降低包括DKD在內(nèi)的微血管病變的發(fā)病率，臨床療效優(yōu)于常規(guī)的胰島素療法。對(duì)單純飲食可口服降糖藥物控制不好并已有腎功能不全的2型DKD患者，應(yīng)盡早使用胰島素?；颊哐獕洪_(kāi)始升高，血壓表現(xiàn)為夜間血壓過(guò)度降低，隨后晝夜血壓改變消失，在這一階段進(jìn)行有效的中西醫(yī)干預(yù)治療，有希望逆轉(zhuǎn)病情，或防止向大量白蛋白尿發(fā)展及延緩其發(fā)展速度。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早期糖尿病腎病患者大多表現(xiàn)為氣陰兩虛兼瘀血內(nèi)阻，治療上宜采用益氣養(yǎng)陰為主佐以活血化瘀為法，方用生脈散合六味地黃湯加減，基本處方如下：

黃芪、益母草各30g，太子參、麥冬、生地黃、山藥、丹參各15g，山茱萸、杜仲12g，女貞子10g，五味子6g。

臨床腎病期：既病防變，預(yù)防進(jìn)入腎衰期。這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAE>200ug/min或持續(xù)尿蛋白>0.5g/24h，為非選擇性蛋白尿。隨著大量蛋白尿的丟失可出現(xiàn)低蛋白血癥和水腫，血壓增高，尤其運(yùn)動(dòng)后可以明顯上升，本期病人的GFR不斷下降，平均每月下降約lml/min。本期僅靠正常的血糖水平已不能逆轉(zhuǎn)腎病的進(jìn)展，嚴(yán)格控制血壓成為本期的治療重點(diǎn)。24小時(shí)尿蛋白<1g，血壓需控制在130/85mmHg以下；24小時(shí)尿蛋白>lg，需控制在125/75mmHg以下。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和AngⅡ受體阻滯劑(ARB)能降低腎小球?yàn)V過(guò)率、，改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，抑制有害細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制系膜細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，改善濾過(guò)膜通透性、減少尿蛋白排出等藥理作用而成為DN患者的首選，即使血壓正常的情況下也可以產(chǎn)生腎臟保護(hù)功能，且不依賴(lài)于降壓后血流動(dòng)力學(xué)的改善［3,4］。同時(shí)需嚴(yán)格執(zhí)行低蛋白飲食0.6g/(kg.d)+復(fù)方α-酮酸1片/(5kg，d)。中醫(yī)治療立足于本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，以扶正祛邪并舉，治療予補(bǔ)腎健脾活血法為主，水腫病人配合淡滲利水，尤其強(qiáng)調(diào)扶正治療，避免一味利尿，以免虛虛實(shí)實(shí)，難以奏效，方用《金匱》腎氣丸加減：

黃芪30g，熟地、山藥、白術(shù)、澤瀉、茯苓、丹參、淫羊藿各15g，山茱萸、桃仁各10g，淡附子6g，肉桂3g。

腎衰竭期：積極延緩腎衰竭的進(jìn)展。腎衰竭期可由腎病綜合征發(fā)展而來(lái)，亦可直接由中度蛋白尿逐漸發(fā)展而來(lái)。糖尿病腎病一旦出現(xiàn)蛋白尿，則以不同的速度發(fā)展至氮質(zhì)血癥和尿毒癥。GFR不斷下降，多

黃芪30g，山藥、白術(shù)、澤瀉、茯苓、淫羊藿各、半夏各15g,丹參12g，桃仁、紅花各10g，制附子、大黃6g,肉桂3g。

目前，單純西藥治療糖尿病腎病有一定的療效，但也存在著一定的局限性和不良反應(yīng)，而中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病已有很好療效，西藥能有效控制血糖、血壓，彌補(bǔ)了中藥不能快速降糖降壓之不足，在常規(guī)控制飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖、降壓、降脂的基礎(chǔ)上，配合中藥治療取得了較好的療效，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病，較單純中藥或單純西藥治療均有優(yōu)勢(shì)，可控制病情及延緩腎衰竭進(jìn)展，減少胰島索抵抗，減少胰島素用量和副作用，改善患者預(yù)后，其療效高，作用全面。

［1］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，08：614.

［2］Nosadini R，TonolO G.Relationsship between blood glucose control，pathogenesiS and progressiOn of diabetiC nephropathy.J Am Soc Nephrol，2004，15(suppl)：S1-5.

［3］KUriyama S，TOmOnari H，TOkUdOme G，et al.AntiprOteinUriC effeCtSofCOmbined antihypertenSiVetherapieSin patientS WithOVert type 2 diabetiC nephrOpathy.Hypertens Res，2002，25：849—855.

［4］Lewis EJ，LewiS JB，et al.ACE inhibitors versus angiotensin receptor blockers in diabetic nephropathy：is there a winner? J Am Soc Nephrol，2004，15：1358-1360.