王大士

(儋州市三都鎮(zhèn)衛(wèi)生院，海南儋州571700)

基層衛(wèi)生院52例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救體會

王大士

(儋州市三都鎮(zhèn)衛(wèi)生院，海南儋州571700)

目的探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在基層醫(yī)院急救中如何應(yīng)用解毒劑、復(fù)能劑及準(zhǔn)確評估病情。方法回顧性分析52例急性有機(jī)磷中毒患者的臨床資料，患者及時(shí)給予洗胃、導(dǎo)瀉以及應(yīng)用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，及時(shí)將危重患者轉(zhuǎn)診并追蹤治療方案及效果。結(jié)果輕、中度中毒者在衛(wèi)生院內(nèi)治愈46例，成功率為97.9%，及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院5例，追蹤成功救治4例，1例死亡。中毒到及時(shí)就診時(shí)間在1 h內(nèi)全部獲救。結(jié)論徹底清除毒物，尤其是徹底洗胃，正確使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成功的關(guān)鍵，預(yù)防及有效控制并發(fā)癥，準(zhǔn)確評估病情并及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院可明顯增加救治成功率。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；洗胃；阿托品；膽堿酯酶復(fù)能劑

基層衛(wèi)生院條件差，技術(shù)落后，有的連膽堿酯酶活性都無條件檢測。但有機(jī)磷中毒在農(nóng)村中發(fā)病率較高，基層醫(yī)院往往作為中毒患者首站，因此快速明確診斷、規(guī)范治療、準(zhǔn)確評估病情、必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療對患者的預(yù)后極為關(guān)鍵。本院2006年1月至2011年9月共收治急性有機(jī)磷中毒患者52例，根據(jù)救治體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

急性有機(jī)磷患者52例，男30例，女22例，年齡20～72歲，平均42.4歲，中毒類型，甲胺磷22例，敵百蟲16例，樂果14例，均為自服，藥物劑量10～200 ml不等。服毒到就診時(shí)間＜1 h者32例，＜24 h者12例，8例超過24 h。根據(jù)病史和有機(jī)磷中毒癥狀體征和全血膽堿酯酶(ChE)測定結(jié)果進(jìn)行病情分級，輕度8例，占15.4%，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、瞳孔縮小、全血ChE活性50%～70%；中度34例，占65.4%，出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌束震顫、神志恍惚，瞳孔明顯縮小、意識輕度障礙、全血ChE活性30%～50%；重度10例，占19.2%，出現(xiàn)昏迷、瞳孔如釘尖樣大小，并伴有肺水腫、腦水腫，呼吸困難，全血ChE活性＜30%。

2 治療

全部患者入院后均給予洗胃、導(dǎo)瀉，應(yīng)用阿托品和ChE復(fù)能劑及綜合治療。5例經(jīng)本院基礎(chǔ)處理后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，其中兩例再轉(zhuǎn)上省級醫(yī)院行血液灌流，1例成功救治，1例因多臟器功能衰竭死亡。

3 結(jié)果

留住本院治療的47名患者中，治愈46例(占 97.9%)，死亡1例(占2.1%)。經(jīng)基礎(chǔ)處理后送上級醫(yī)院搶救5例，4例成功，搶救成功率為80%。從中毒到就診時(shí)間＜1 h者全部獲救。

4 討論

4.1 毒物的清除，稀釋與排泄本組中毒患者就診時(shí)間＜1 h者全部獲救，因此，時(shí)間即是生命，接診后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)爭分奪秒地進(jìn)行搶救，首先將中毒者搬離中毒現(xiàn)場，阻止毒物繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)，用溫水洗凈體表毒物，對口服中毒者，正確留置胃管后，成人每次灌入洗胃液250～500 ml，反復(fù)洗胃。洗胃液的選擇視情況而定，在明確中毒物的前題下可選用有拮抗作用的溶液。大多數(shù)有機(jī)磷在堿性條件下能分解失效，故可用2%碳酸氫鈉溶液清洗。但敵百蟲中毒不能應(yīng)用，因其在堿性條件下可轉(zhuǎn)化為毒性更大的敵敵畏。高錳酸鉀溶液可使某些有機(jī)磷毒性加大，故不宜洗胃。根據(jù)筆者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在無法明確毒物種類或一時(shí)無特效解毒劑時(shí)，可選用生理鹽水，效果良好。開始時(shí)可應(yīng)用20℃左右的低溫生理鹽水，可取到減慢毒物的吸收作用，待洗胃液顏色恢復(fù)正常，異味消失后再逐漸增加溶液溫度到38℃左右。洗胃結(jié)束時(shí)，若無腎功能損害，洗胃后常規(guī)灌入10%～15%硫酸鎂溶液100～150 ml導(dǎo)瀉，能促進(jìn)毒物排泄的藥物。同時(shí)動態(tài)測量血壓，觀察尿量，在保證血壓穩(wěn)定下，適當(dāng)應(yīng)用利尿藥，促進(jìn)已進(jìn)入血液循環(huán)的毒素排除，可縮短病程。

4.1.1 阿托品及解毒劑的應(yīng)用阿托品雖然不能恢復(fù)ChE的活性及對抗煙堿樣癥狀，但可以拮抗體內(nèi)過量的乙酰膽堿引起的毒蕈堿樣癥狀，抑制腺體分泌及平滑肌興奮，緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此，阿托品為有機(jī)磷化合物中毒的特效拮抗劑。應(yīng)根據(jù)及早、足量、反復(fù)、持續(xù)及快速阿托品化原則進(jìn)行[1]，一經(jīng)確診，立即開始使用阿托品，可與洗胃同時(shí)進(jìn)行。阿托品的用量應(yīng)根據(jù)患者中毒時(shí)間、品種、劑量、患者體質(zhì)及洗胃效果決定，以能迅速達(dá)到阿托品化又不致造成阿托品中毒為宜。因阿托品化與阿托品中毒劑量之間的用藥安全窗很小，難以控制，在臨床上必須邊治療邊觀察，及時(shí)更改阿托品劑量，重度中毒者主張首劑3～10 mg靜脈推注，5～10 min重復(fù)上述劑量，盡早達(dá)到阿托品化。評估達(dá)到阿托品化是治療的關(guān)鍵，根據(jù)筆者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在基層醫(yī)院有限條件下，主要觀察指標(biāo)為：①體溫：阿托品化后體溫維持在37.5℃～38.5℃最為合適，若體溫上下波動大于0.5℃，可適當(dāng)調(diào)整阿托品用量。②脈搏：完全阿托品化后，患者脈搏為90～120次/min，若上下幅度大于10次/min，須調(diào)整阿托品用量。③異常分泌物：患者早期可表現(xiàn)為大汗、流涎、反復(fù)嘔吐、腹瀉，肺部大量濕啰音，阿托品化時(shí)上述癥狀全部消失而且要保持皮膚無汗，口唇輕度干燥，肺部聽診無濕啰音。④精神狀態(tài)：阿托品化狀態(tài)時(shí)，是適度的興奮，可表現(xiàn)為輕度的幻聽、幻視、自語，對外界刺激反應(yīng)靈敏。⑤瞳孔、膚色、躁動等指征：阿托品化時(shí)，瞳孔散大、顏面潮紅。當(dāng)出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮阿托品過量或中毒[2]：①體溫39℃～40℃；②心率＞120次/min；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如：譫妄、狂躁、兩手抓空、胡言亂語、幻聽幻視、定向、時(shí)空障礙甚至昏迷。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，若一時(shí)無法鑒別時(shí)，可將阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)，即可診斷為阿托品中毒。

阿托品化后仍需將阿托品適當(dāng)減量維持3～7 d，不可過早大幅度減量或驟然停藥，以免出現(xiàn)“反跳”，致所謂“中間綜合征”出現(xiàn)呼吸抑制[3]。本組患者唯一1例在本院死亡的，系患者在急性中毒第3天癥狀明顯緩解，在阿托品減量過程中突發(fā)胸悶、氣憋、紫紺，迅速發(fā)展到呼吸衰竭，又因病發(fā)晚上，未能及時(shí)建立人工氣道輔助通氣導(dǎo)致死亡。

4.1.2 及早應(yīng)用復(fù)能劑復(fù)能劑與阿托品合用有很好的互補(bǔ)增效作用。中毒后48 h磷酰化膽堿酯酶即老化達(dá)97%[4]，不易重新活化。因此建議早期、足量、重復(fù)利用。目前復(fù)能劑品種較多，在基層醫(yī)院宜選用便宜效果確切品種。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，選用氯磷定，對輕中度中毒，用氯磷定0.25～0.5 g肌注，必要時(shí)2 h后重復(fù)一次。中度中毒肌注0.5～0.75 g，重度中毒給氯磷定0.75～l.0 g靜注，0.5 h后如病情無明顯好轉(zhuǎn)，可重復(fù)一次，后改為靜滴，速度一般每小時(shí)不超過0.5 g。解磷注射液為一種新型有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的解毒劑，由由兩個(gè)具有不同特點(diǎn)的抗膽堿藥和一個(gè)復(fù)能劑組成的復(fù)方制劑，具有起效快.療程短。療效好的特點(diǎn)。輕度中毒肌注0.5～1支/次。必要時(shí)重復(fù)給藥。中度中毒肌注1～2支/次。首次加用氯磷定500～600 mg，可重復(fù)給藥一次。重度中毒肌注2～3支/次，首次加用氯磷定600～900 mg，重復(fù)給藥1～2次。煙堿樣癥狀好轉(zhuǎn)后逐步停藥。實(shí)踐證明，此方案安全有效。

4.2 對癥、支持治療，適時(shí)轉(zhuǎn)診有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常見并發(fā)癥有急性呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腦水腫、消化道大出血、肺部感染及水電解質(zhì)紊亂。其中，呼吸衰竭是導(dǎo)致死亡的主要原因。本組呼吸衰竭11例，占21%，轉(zhuǎn)診5例中均發(fā)生呼吸衰竭。盡管基層醫(yī)院無呼吸機(jī)輔助通氣、血液凈化等支持條件，但是早期識別危重患者，并及時(shí)建立人工氣道，吸氧，人工輔助通氣，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣支持，血液灌流清除釋放入人血的有機(jī)磷農(nóng)藥，5例患者中有4例成功搶救，其中1例因服用藥物量大、入院時(shí)間晚，入院時(shí)已多臟器功能衰竭經(jīng)積極搶救無效死亡。因此，基層醫(yī)院早期識別危重患者，及早轉(zhuǎn)診對提高搶救成功率極為重要。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況下，經(jīng)就地急救的同時(shí)應(yīng)積極尋求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。①口服高毒類以上藥物大于100ml，且到達(dá)醫(yī)院時(shí)間超過6h，全血ChE活性＜30%。②入院后經(jīng)洗胃、阿托品化，患者肺部啰音無明顯減少；伴有紫紺、氣促或者病情好轉(zhuǎn)過程中，任何時(shí)候突發(fā)紫紺、胸悶、呼吸機(jī)動度減弱；及時(shí)建立人工氣道人工輔助通氣后。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，如：譫妄、狂躁、兩手抓空，經(jīng)藥物脫水無法糾正。④經(jīng)積極輸液，動態(tài)監(jiān)測血壓低于100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每小時(shí)尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1或合并嘔血黑便。

由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒仍以廣大農(nóng)村多見，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常常擔(dān)負(fù)起搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的第一站，只要醫(yī)務(wù)人員熟練掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療原則。在救治過程中，嚴(yán)密觀察病情變化和用藥過程中患者出現(xiàn)的藥物作用及反應(yīng)，防止并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)能早期識別病情危重信號，及時(shí)轉(zhuǎn)診，可充分發(fā)揮基層醫(yī)院的功效。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:964.

[2]陳龍友.基層醫(yī)院救治急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的體會[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2006,3(4):80.

[3]何鳳生.急性有機(jī)磷中毒“中間期肌無力綜合征”[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,1996,14:257.

[4]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:760.

R139+.3

A

1003—6350（2012）07—040—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.018

2011-11-01)

王大士(1967—)，男，海南省儋州市人，主治醫(yī)師，本科。