樊培松，常曉可，周婧楠，陳曉凱

（平頂山市第一人民醫(yī)院眼科，河南 平頂山 467000）

抗青光眼濾過性手術(shù)是目前治療青光眼最常用的有效方法，術(shù)后形成功能性濾過泡是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后濾過道中纖維增殖和瘢痕形成，致使部分患者尤其具有高危因素者濾過失敗。2005年3月至2010年6月我們采用針刺分離術(shù)聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-Fu）結(jié)膜下注射治療青光眼術(shù)后失敗濾過泡20例，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月至2010年6月小梁切除術(shù)后復(fù)查隨訪的青光眼患者中發(fā)現(xiàn)濾過泡局限而眼壓升高>21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的共20例(20眼)，其中男性11例，女性9例，年齡6～63歲，平均46.8歲。術(shù)前青光眼類型：原發(fā)性慢性閉角型青光眼8例，原發(fā)性開角型青光眼5例，先天性青光眼3例，外傷繼發(fā)青光眼2例，葡萄膜炎繼發(fā)青光眼1例，皮質(zhì)類固醇性青光眼1例。單純小梁切除術(shù)17例，白內(nèi)障摘除聯(lián)合小梁切除術(shù)3例。針刺分離術(shù)距小梁切除術(shù)間隔時間12 d～3個月，平均31 d。

1.2 失敗濾過泡的診斷 濾過泡依照Krofeld分型法：Ⅰ型微小囊泡型、Ⅱ型扁平彌散型、Ⅲ型瘢痕型、Ⅳ型包囊型，Ⅰ型或Ⅱ型為功能濾過泡，Ⅲ型或Ⅳ型為非功能濾過泡。青光眼術(shù)后早期眼壓>21 mmHg，濾過泡局限形成非功能性濾過泡即為失敗濾過泡。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒眼瞼皮膚，0.4%奧布卡因滴眼表面麻醉，撐開眼瞼，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，用1 ml注射器抽吸2%利多卡因針0.5 ml，在裂隙燈下或手術(shù)顯微鏡下距濾過泡基底部約5～10 mm處注射利多卡因針0.2 ml，然后用7#穿刺針頭（附著吸有平衡鹽液注射器上）斜面朝上，插進(jìn)注射利多卡因隆起區(qū)域的結(jié)膜下腔隙潛行，與囊壁處穿刺，并用穿刺針的側(cè)刃向上下方切開。此時可見濾過泡變扁平，房水流入濾過泡周圍結(jié)膜下間隙，即可退針。術(shù)前如果結(jié)膜充血明顯，可于注射前用2.5%新福林點眼，使血管收縮以減少結(jié)膜下出血。術(shù)后結(jié)膜下注射5-Fu 5 mg，涂抗生素眼膏包扎。24 h后復(fù)查，根據(jù)濾過泡形態(tài)和眼壓情況可再次行對側(cè)囊壁或上方囊壁針刺分離，或行上方鞏膜瓣縫線針刺斷線及鞏膜瓣與鞏膜床之間分離，5例行二次分離術(shù)。術(shù)后隔日一次結(jié)膜下再注射5-Fu 5 mg兩次（5-Fu注射總量15 mg）[1]。

1.4 術(shù)后觀察與處理 每天測量眼壓，滴抗生素加皮質(zhì)類固醇滴眼液。根據(jù)濾過泡形態(tài)、前房及眼壓情況輔以濾過泡旁按壓。隨訪6個月～3年，均隨訪時間9個月。

1.5 手術(shù)效果的判斷 ①成功：不用任何降眼壓藥物眼壓<21 mmHg，形成功能性濾過泡。②部分成功：術(shù)后眼壓>21 mmHg，局部加用1～2種降眼壓藥物，眼壓<21 mmHg。③失敗：加用降眼壓藥物眼壓仍大于21 mmHg。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后失敗濾過泡的發(fā)生時間 濾過性手術(shù)后12 d～3月，14例發(fā)生在2～4周[2]，16例在50歲以下。

2.2 手術(shù)成功率 術(shù)后隨訪3個月時，75%(15/20)的患者不用降眼壓藥物，眼壓<21 mmHg，濾過泡由Ⅲ型或Ⅳ型轉(zhuǎn)為Ⅰ型或Ⅱ型；15%(3/20)局部加用1～2種降眼壓藥物，眼壓<21 mmHg；總有效率為90%(18/20)。10%(2/20)的病例失敗，眼壓仍大于21 mmHg。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 結(jié)膜下出血11例，前房出血伴視力下降7例，為結(jié)膜下出血流入前房，經(jīng)治療3～5 d前房出血吸收，視力恢復(fù)；5例明顯前房閃輝；4例角膜上皮毒性反應(yīng)，應(yīng)用貝復(fù)舒等治療約2周角膜上皮修復(fù)。

3 討論

青光眼濾過性手術(shù)失敗的最主要原因是手術(shù)區(qū)纖維組織增生，濾過道瘢痕形成。濾過術(shù)后1～4周是包裹性囊狀泡的早期發(fā)現(xiàn)和診斷時期，而術(shù)后16周內(nèi)則是治療包裹性囊狀泡和重新建立功能性濾過泡的關(guān)鍵時期[3]。據(jù)此，我們在術(shù)后12 d～3個月采用針刺分離術(shù)聯(lián)合5-Fu結(jié)膜下注射治療青光眼術(shù)后失敗濾過泡20例，手術(shù)成功率為75%（15/20），與Shin[4]報道的使76%的患者不用藥控制眼壓相似。5-Fu為嘧啶拮抗劑，它在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-氟-2-脫氧尿嘧啶核甘酸，與脫氧胸甘酸合成酶形成共價結(jié)合，干擾DNA合成，從而抑制細(xì)胞生成。此外，5-Fu在體內(nèi)轉(zhuǎn)化后，能摻入到RNA中，干擾蛋白質(zhì)合成，繼而導(dǎo)致細(xì)胞生長抑制。體外細(xì)胞培養(yǎng)也證實5-Fu對成纖維細(xì)胞有明顯的抑制作用。Heuer等在1984年首次報告對具有失敗高危險性的無晶狀體眼、新生血管性青光眼或以往濾過性手術(shù)失敗的患者，在術(shù)后結(jié)膜下注射5-Fu，可提高手術(shù)成功率[5]。

針刺分離術(shù)進(jìn)行的越早，越容易分離濾過泡周圍的纖維組織及囊壁，越容易形成功能性濾過泡（15/20），本組術(shù)后失敗的2例即為術(shù)后將近3個月復(fù)診的患者。在針刺分離術(shù)的過程中，應(yīng)避免引起球結(jié)膜下出血而影響操作和治療效果。根據(jù)我們的經(jīng)驗，針刺分離時應(yīng)局部先應(yīng)用血管收縮劑并選擇球結(jié)膜的無血管區(qū)進(jìn)針，如進(jìn)針后局部球結(jié)膜有出血應(yīng)暫停推進(jìn)針頭，用消毒小棉簽局部壓迫止血和防止出血擴(kuò)散。此外分離時注意避免針頭穿破濾過泡表面的筋膜和結(jié)膜，造成濾過泡漏或針頭誤傷鞏膜甚至穿破球壁。

5-Fu的應(yīng)用劑量，Smith[6]報告術(shù)后平均注射5.8次，平均總量29 mg；張文強(qiáng)等[7]應(yīng)用50 mg，分5次結(jié)膜下注射；我們采用余敏斌等[1]的方法術(shù)后分3次結(jié)膜下注射（總量15 mg）。5-Fu眼部副作用常見為角膜上皮毒性反應(yīng)、前房炎癥反應(yīng)、結(jié)膜傷口滲漏、術(shù)后低眼壓等。我們的治療體會是結(jié)膜下注射后用消毒棉簽壓迫針孔處，用20 ml平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊，術(shù)后裂隙燈下嚴(yán)密觀察角膜病變，及早應(yīng)用角膜營養(yǎng)藥物等處理。本組未觀察到結(jié)膜傷口滲漏副作用，但對于結(jié)膜傷口滲漏應(yīng)密切注意，應(yīng)用抑制房水生成的藥物、加壓包扎、自家血注或手術(shù)治療等方法。

青光眼術(shù)后失敗濾過泡應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，以提高手術(shù)成功率，避免患者再次行濾過性手術(shù)的痛苦[8]。針刺分離術(shù)聯(lián)合5-Fu結(jié)膜下注射治療成功率高，并發(fā)癥少，是安全可行的方法。

[1]余敏斌,葉天才,周文炳,等.針刺分離術(shù)聯(lián)合5-Fu球結(jié)膜下注射治療包裹性囊狀濾過泡[J].中國實用眼科雜志,1997,15（5）:289.

[2]任澤欽,喬榮華.針撥聯(lián)合5-氟尿嘧啶結(jié)膜下注射治療功能不良濾過泡的臨床觀察[J].中華眼科雜志,2005,41（12）:1084.

[3]周文炳.臨床青光眼[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:482.

[4]Shin DH.Needling revision of failed filtering blebs with adjunctive 5-Fu[J].Ophthalmic Surj,1993,24:279.

[5]張舒心,劉 磊.青光眼治療學(xué)[M].北京:人民為什出版社,1998,218-219.

[6]Smith MF.Results of 5-fluorouracil supplementation on trabeculectomy for open-angle glaucoma[J].Am J Ophthalmol,1992,114:737.

[7]張文強(qiáng),周和政,周 強(qiáng).針刺分離術(shù)聯(lián)合結(jié)膜下注射5-Fu治療青光眼術(shù)后早期濾過泡功能不良[J].國際眼科雜志,2006,6（1）:198.

[8]趙軍梅,范彥芳.針分離術(shù)聯(lián)合結(jié)膜下注射5-Fu治療青光眼術(shù)后早期失敗的濾過泡[J].臨床眼科雜志,2001,9（1）:20.