李燕雄，李俊東，許 紅

（1.昆明市第一人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650011；2.中山大學腫瘤防治中心婦科，廣東 廣州 510060）

宮頸癌根治的手術(shù)范圍大，部分輔助化療或放療，因此一旦術(shù)后陰道殘端裂開，其愈合往往需要較長時間。本院對宮頸鱗癌根治術(shù)后殘端愈合不良的患者陰道局部應用結(jié)合雌激素軟膏（商品名：倍美力軟膏）取得良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2010年12月在本院及中山大學腫瘤防治中心行宮頸鱗癌根治術(shù)的患者216例，其中陰道殘端愈合不良24例（根治組），24例患者隨機單用諾氟沙星藥膜（單用）或聯(lián)合使用結(jié)合雌激素軟膏（聯(lián)用），單用與聯(lián)用患者在年齡、FIGO分期、內(nèi)科合并癥、手術(shù)時間、病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。同期行腹式子宮全切者980例，其中陰道殘端愈合不良21例（全切組），21例患者亦隨機單用藥膜或兩藥聯(lián)用，單用與聯(lián)用患者在年齡、分期及術(shù)中出血等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 術(shù)后1個月復查，發(fā)現(xiàn)陰道殘端愈合不良時開始用藥，單用患者每晚塞2片諾氟沙星藥膜于陰道頂端，聯(lián)用患者每晚先塞諾氟沙星藥膜，后給予結(jié)合雌激素軟膏0.5 g涂于陰道壁及頂端創(chuàng)面，分別于用藥后2周復查。陰道殘端愈合不良診斷標準：術(shù)后1個月時常規(guī)婦檢見陰道頂端裂開，出現(xiàn)1～4 cm2空洞，創(chuàng)面膿性分泌物粘附，或潮紅易出血。結(jié)果判斷：陰道殘端創(chuàng)面較用藥前愈合50%以上為有效。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在216例宮頸鱗癌根治患者中有24例出現(xiàn)陰道殘端愈合不良，殘端愈合不良發(fā)生率為11.1%；子宮全切的980例患者中有21例愈合不良，發(fā)生率為2.1%。全切組中9例單用藥膜，5例有效，有效率為55.6%；12例兩藥聯(lián)用，7例有效，有效率為58.3%，全切組中藥膜單用和兩藥聯(lián)用有效率的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。根治組中12例單用藥膜，5例有效，有效率為41.7%；12例兩藥聯(lián)用，11例有效，有效率為91.7%，根治組中單用和聯(lián)用有效率的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。全切組與根治組兩藥聯(lián)用的有效率分別為58.3%、91.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 淺析陰道殘端愈合不良的原因 子宮動脈分上行支和下行支，子宮全切術(shù)中子宮動脈上行支被切斷，下行支給予保留。陰道上段的血供主要來源于子宮動脈下行支，因此全切術(shù)中陰道上段的血供受影響小，術(shù)后陰道殘端愈合不良的發(fā)生率極低，未引起婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。宮頸癌根治術(shù)與普通子宮全切術(shù)則不同，該術(shù)式要求充分游離膀胱以保證切除3 cm陰道，子宮動脈下行支的血供亦被阻斷，使陰道上段的血供明顯受影響；另外由于手術(shù)時間長、出血多、盆腔感染、術(shù)后化療使患者營養(yǎng)攝入不足等因素均影響陰道殘端愈合。宮頸癌根治術(shù)后腹膜未縫合，一旦發(fā)生殘端愈合不良則腹腔與陰道相通，可發(fā)生輸卵管脫垂、腸管脫出等嚴重并發(fā)癥[1]，需要及時處理。本研究中子宮全切術(shù)后殘端愈合不良發(fā)生率為2.1%；而宮頸癌根治術(shù)的發(fā)生率達11.1%，可見隨著子宮動脈下行支的阻斷、手術(shù)范圍的擴大，陰道殘端愈合不良的發(fā)生率顯著增加。

3.2 陰道局部雌激素的作用 本研究中根治組平均年齡48.2歲，這部分患者由于本身卵巢功能衰退，或手術(shù)切除雙附件后使雌激素水平降低，陰道壁變薄而易引起炎癥[2]。結(jié)合雌激素軟膏是一種雌激素混合物，局部應用可使陰道底層細胞增生，上皮增厚，陰道局部抵抗力增強。關(guān)于惡性腫瘤使用激素是有爭議的，但研究表明宮頸鱗癌術(shù)后使用激素替代治療是安全的[3]，因此宮頸鱗癌術(shù)后殘端愈合不良可用結(jié)合雌激素軟膏治療。本研究中全切組兩藥聯(lián)用較抗菌藥膜單用并未顯示出優(yōu)勢（單用：聯(lián)用=55.6%：58.3%），而根治組抗菌藥膜單用和聯(lián)用的有效率有統(tǒng)計學意義（單用：聯(lián)用=41.7%：91.7%），說明根治術(shù)后患者體內(nèi)雌激素下降，局部補充起效快，陰道殘端愈合加速。另外術(shù)后雌激素低下可產(chǎn)生更年期綜合征[4]，并使陰道黏膜萎縮、彈性降低、分泌減少，從而造成性交不適，而雌激素局部應用可明顯緩解上述癥狀。因此雌激素不僅可術(shù)后短期內(nèi)促進陰道殘端傷口的愈合，遠期亦可改善患者的生存質(zhì)量[5-6]。

3.3 抗菌藥膜的作用 陰道與外界相通，且其前后毗鄰尿道和肛門，易受各種致病菌污染，因此感染是術(shù)后陰道殘端愈合不良的重要原因。雖然所有病例術(shù)前均行白帶常規(guī)檢查，但未常規(guī)查支原體、衣原體，不排外支原體等特異性感染。諾氟沙星屬喹諾酮類廣譜抗菌藥，對部分衣、支原體亦有效，其藥膜溶化成凝膠粘附陰道壁并持續(xù)釋放，有利于殘端愈合。本研究對宮頸癌根治術(shù)后陰道殘端愈合不良患者聯(lián)合應用諾氟沙星藥膜和結(jié)合雌激素軟膏取得良好效果，其中諾氟沙星藥膜使陰道殘端處于非感染狀態(tài)，有利于愈合；而結(jié)合雌激素軟膏促進陰道上皮增生，縮短殘端愈合所需時間，較諾氟沙星藥膜單用效果更明顯，表明雌激素在宮頸鱗癌陰道殘端愈合不良的治療中發(fā)揮較重要的作用。

[1]王興紅.全子宮切除術(shù)引起陰道殘端感染45例[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12（28）:75-76.

[2]汪劍萍.全子宮切除術(shù)對陰道菌群的影響[J].中國微生態(tài)學雜志,2007,19（6）:335-336.

[3]Biqlia N.Hormonal replacement therapy after gynaecological cancer[J].Gynakol Geburtshifliche Rundsch,2006,46(4):191-196.

[4]Wu K,Zhang WH,Zhang R,er al.Analysis of postoperative complications of radical hysterectorny for 219 cervical cancer patients[J].Zhonghua Zhong Liu Za Zhi,2006,28(4):16-19.

[5]Han B,Xiang Y.The risks and benefits of sex hormone replacement therapy after gynecological malignancies[J].J Pract Obstet Gynecol,2008,2(24):78-80.

[6]陳朝暉,黃愛華,朱矩艷.復方甲硝唑栓聯(lián)合結(jié)合雌激素軟膏治療宮頸癌放療后陰道炎75例分析[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志:電子版，2008,4(4):54-55.