吳貴亮，蒲川成，周勇，覃勇志

(廣安市人民醫(yī)院骨二科，四川廣安638000)

鎖定鋼板治療老年人股骨粗隆間骨折26例

吳貴亮，蒲川成，周勇，覃勇志

(廣安市人民醫(yī)院骨二科，四川廣安638000)

目的探討采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法2008年2月至2010年5月對26例老年人股骨粗隆間骨折患者進行了切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后定期隨訪并觀察骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果本組所有病例均獲隨訪，時間10～24個月，平均15個月。未出現(xiàn)切口感染及血栓形成，無墜積性肺炎、泌尿系感染及褥瘡發(fā)生。僅1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動及骨折輕度內(nèi)翻畸形。本組所有病例骨折均愈合，愈合時間10～20周，平均14周。根據(jù)Harris提出的髖關(guān)節(jié)功能評價標準，優(yōu)10例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。結(jié)論鎖定鋼板內(nèi)固定操作簡單，創(chuàng)傷小，固定較牢固，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，是治療老年人股骨粗隆間骨折較好的內(nèi)固定方法之一。

鎖定鋼板；內(nèi)固定；股骨粗隆間骨折；老年人

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，患者因全身功能衰退，往往不能耐受長期臥床所帶來的嚴重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療，以便早期進行功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。筆者2008年2月至2010年5月應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板治療老年人股骨粗隆間骨折26例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共26例，其中男性11例，女性15例；年齡64～89歲，平均73.5歲；受傷原因：摔傷20例，車禍傷2例，墜落傷4例；骨折按Tronzo-Evans分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例；合并其他部位骨折7例，合并心、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或糖尿病6例。

1.2 術(shù)前準備入院后行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引，防止骨折端活動引起的再損傷。進行常規(guī)術(shù)前化驗及輔助檢查，如有合并癥，應(yīng)針對合并癥進行相關(guān)檢查，并積極治療。在患者病情穩(wěn)定、能夠耐受手術(shù)的情況下盡早手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，取仰臥位，傷側(cè)臀部稍墊高。取髖外側(cè)入路，逐層切開分離，顯露股骨干近端、大粗隆外側(cè)及骨折端。牽引傷肢，直視下復(fù)位骨折。選取合適長度及大小的股骨近端鎖定鋼板，安放于股骨近端外側(cè)。于鋼板近端螺孔擰入鎖定套筒，用克氏針經(jīng)套筒鉆入股骨頭頸部行臨時固定。透視下再次確認骨折復(fù)位滿意，克氏針位置無誤后，借助鎖定套筒于鋼板近端3個螺孔向股骨頭頸部鉆孔后，擰入合適長度的鎖定螺釘3枚。按此方法于鋼板遠端置入2～3枚鎖定螺釘，同時再安放1～2枚普通螺釘，共4～5枚螺釘。用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后適當應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓形成，并對癥及支持治療，有合并癥者予以相應(yīng)處理。術(shù)后第2天開始在床上逐步進行傷肢不負重功能鍛煉，先進行肌肉舒縮練習及足趾、踝關(guān)節(jié)伸屈活動，然后進行股四頭肌鍛煉。如患者身體狀況較好，術(shù)后3周可扶雙拐下床活動。術(shù)后6周根據(jù)骨痂生長情況決定是否開始逐漸負重行走鍛煉。

1.5 療效評價標準術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris[1]提出的髖關(guān)節(jié)功能評分及其分級方法。

2 結(jié)果

本組所有病例均獲隨訪，時間10～24個月，平均15個月。未出現(xiàn)切口感染及血栓形成，無墜積性肺炎、泌尿系感染及褥瘡發(fā)生。僅1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動及骨折輕度內(nèi)翻畸形。本組所有病例骨折均愈合，愈合時間10～20周，平均14周。根據(jù)Harris[1]提出的髖關(guān)節(jié)功能評價標準，優(yōu)10例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

股骨粗隆間骨折常發(fā)生于伴有骨質(zhì)疏松的老年人群，多為跌倒損傷所致。骨牽引等保守治療雖可獲得骨折愈合，但由于固定不牢固，骨折端易移位，容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。更為嚴重的是，老年人全身情況較差，保守治療需要長期臥床，加速了老年人臟器功能的衰退，容易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，其病死率較高。手術(shù)治療允許早期進行傷肢功能鍛煉，較早下床活動，有利于傷肢功能恢復(fù)及全身狀況的改善，與保守治療相比，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低。許繼剛[2]報道438例股骨粗隆間骨折，牽引組病死率為6.1%，手術(shù)組為0.9%。魯英等[3]報道203例股骨粗隆間骨折，牽引組病死率為3.6%，手術(shù)組為0.8%。因此，對于老年人股骨粗隆間骨折，如果沒有絕對的手術(shù)禁忌，目前多主張采取積極的手術(shù)治療，包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最廣泛，具體的固定方式較多，各有優(yōu)缺點。

內(nèi)固定分髓外固定與髓內(nèi)固定。DHS是經(jīng)典的髓外固定系統(tǒng)，對骨質(zhì)條件好的患者，其固定較牢固，臨床效果較好。對于老年患者，由于常伴有嚴重的骨質(zhì)疏松，DHS內(nèi)固定后容易發(fā)生加壓螺釘松動或切割移位而導致髖內(nèi)翻，影響骨折折愈合及傷肢功能的恢復(fù)。髓內(nèi)固定包括：Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)，在生物力學上較髓外固定更具優(yōu)勢，能更有效地承擔壓應(yīng)力，并可有效控制近端旋轉(zhuǎn)，對粗隆間粉碎性骨折更為適用。但髓內(nèi)固定對進針點位置和進針方向的準確性要求較高，過于偏內(nèi)或偏外，使遠端出現(xiàn)應(yīng)力集中，術(shù)后可能發(fā)生股骨干骨折。

股骨近端鎖定鋼板外形與股骨近端解剖形態(tài)一致，無需塑形，術(shù)中使用方便。釘板之間通過螺紋鎖定，使釘板結(jié)合成為一個牢固的整體，相當于內(nèi)固定支架。其固定骨折的穩(wěn)定性依賴釘板之間的結(jié)合強度，而不是依賴鋼板與骨面之間的摩擦力[4]，因而其固定更加牢固，不易出現(xiàn)螺釘松動及移位。其近端有3枚鎖定螺釘，彼此成一定角度穿過骨折端進入股骨頭，形成較好的成角穩(wěn)定性，既可有效防止骨折端縱向分離或壓縮移位，也可有效避免骨折端旋轉(zhuǎn)移位。而且此處螺釘相對較細，對股骨頭頸部破壞較小。何蘭琦等[5]報道20例、劉彥群等[6]報道28例、陳錄興等[7]報道22例鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，療效較好，根據(jù)Harris[1]提出的髖關(guān)節(jié)功能評價標準，優(yōu)良率分別為95.0%、92.1%、95%。本組26例，均為老年人，亦取得較好的臨床效果，優(yōu)良率達84.6%。但其中1例按Tronzo-Evans分型為Ⅲ型骨折的患者術(shù)后出現(xiàn)近端釘板之間的松動，可能與術(shù)中過度擰緊鎖釘導致滑絲有關(guān)。

總之，股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定操作簡單，創(chuàng)傷小，固定較牢固，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，是治療老年人股骨粗隆間骨折較好的內(nèi)固定方法之一。

[1]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabularfractures:treatment by mold arthroplasty:an end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg (Am),1969,51(4):737-755.

[2]許繼剛.股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析(附438例報告)[J].中華骨科雜志,1994,14(3):150-152.

[3]魯英,羅先正.203例股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1991,6(1):7-9.

[4]何錦泉,龐貴根,胡永成.微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板技術(shù)在下肢骨折中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(11):966-968.

[5]何蘭琦,尹明貴,付山,等.鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間骨折[J].河北醫(yī)藥,2009,31(14):1795-1796.

[6]劉彥群,方今女,楊玉寶,等.鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折28例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(40):67.

[7]陳錄興,蔡學儂,鐘橋,等.鎖定鋼板治療老年性股骨粗隆間骨折22例療效觀察[J].海南醫(yī)學,2010,21(22):107-108.

R683.42

A

1003—6350（2012）07—050—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.023

2011-10-27)

吳貴亮(1970—)，男，四川省廣安市人，副主任醫(yī)師，碩士。