孫亞南，馮茂玲

308例血漿置換治療中凝血的觀察與護(hù)理

孫亞南，馮茂玲

血漿置換（plasma exchange，PE）是通過血漿分離裝置，利用體外循環(huán)的方法，將血漿分離并濾出，棄去含有致病因子的異常血漿，再將血液的有形成分以及補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi)的方法。有效防治凝血是決定血漿置換能否順利完成的關(guān)鍵。我科自1998年9月在國內(nèi)率先開展膜式血漿置換機(jī)治療，共治療病人308例。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年9月—2011年4月共進(jìn)行血漿置換治療308例1 432次，單重血漿置換治療197例，雙重血漿置換治療111例。其中男97例，女211例，年齡12歲～76歲。原發(fā)?。河财げ?8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡60例，干燥綜合征36例，重疊綜合征11例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎11例，多發(fā)性骨髓瘤30例，漿細(xì)胞瘤2例，血小板減少性紫癜15例，天皰瘡18例，肝硬化15例，肝衰竭35例，梗阻性黃疸11例，急進(jìn)性腎小球腎炎12例，其他4例。

1.2 方法

1.2.1 血漿置換方法 使用日本產(chǎn)Plasauto IQ全自動(dòng)膜式血漿置換機(jī)，分離器和管路均為一次性使用。置換血漿2 000mL～3 000mL，補(bǔ)充置換液為5%白蛋白或新鮮冰凍血漿。分漿率為30%，棄漿率為17%，回漿率為100%～105%。308例病人行臨時(shí)靜脈置管256例，行動(dòng)脈穿刺52例，血流量80mL/min～100mL/min。根據(jù)病人的凝血情況和病情采用普通肝素、低分子肝素、低分子聯(lián)合普通肝素和無肝素4種抗凝方案。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 判斷治療后血漿分離器的凝血情況，0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級：部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級：嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級：透析中跨膜壓（TMP）明顯增高或需要更換血漿分離器。

1.3 結(jié) 果 1 4 3 2次 治 療 凝 血 發(fā) 生 情 況 ：0級 凝 血1 2 2 3次（85.41%），Ⅰ級凝血111次（7.75%），Ⅱ級凝血78次（5.45%），Ⅲ級凝血20次（1.40%）。

2 護(hù)理

2.1 保持穩(wěn)定血流量 引血速度過快可導(dǎo)致血液進(jìn)入分離器不均勻，治療時(shí)血流量過低或不足均可引起凝血的發(fā)生。引血時(shí)，將血流速度設(shè)為30mL/min～50mL/min，同時(shí)輕拍旋轉(zhuǎn)分離器，使血液均勻進(jìn)入分離器內(nèi)，以避免分離時(shí)跨膜壓增加產(chǎn)生凝血。在體外循環(huán)建立10min～20min，將血流速逐步增至80 mL/min～100mL/min，待血流量穩(wěn)定后開始治療。治療中，為防止臨時(shí)靜脈置管因?qū)Ч芗舛司o貼血管壁而導(dǎo)致血流量不足，于置管動(dòng)脈端連接生理鹽水，必要時(shí)向動(dòng)脈端注入少量鹽水沖開貼壁導(dǎo)管尖端以保持血流量穩(wěn)定。

2.2 充分預(yù)沖管路 血漿置換機(jī)在全自動(dòng)預(yù)沖過程中，分離器、動(dòng)靜脈壺內(nèi)常常會(huì)形成小氣泡，遇血形成血?dú)饨缑娑斐赡ｎA(yù)沖時(shí)旋轉(zhuǎn)分離器，輕拍動(dòng)靜脈壺的濾過網(wǎng)，排凈動(dòng)靜脈壺和分離器內(nèi)的氣泡，并將動(dòng)靜脈壺內(nèi)的液平面控制在3/4位置，這樣當(dāng)血液進(jìn)入時(shí)低于壺內(nèi)液平面，使血液表面分離形成血漿層，可預(yù)防凝血的發(fā)生［1］。針對不同疾病的特點(diǎn)，采用個(gè)體化的預(yù)沖方案：35例病人治療時(shí)血液黏稠，血漿分離困難，易出現(xiàn)凝血，預(yù)沖時(shí)應(yīng)用全程肝素生理鹽水沖管，即每1 000mL生理鹽水含肝素20mg。68例病人血液既為高凝狀態(tài)又有出血傾向，自動(dòng)預(yù)沖結(jié)束后用500mL含100mg肝素生理鹽水密閉循環(huán)20min～30min，再用500mL生理鹽水沖凈管路和分離器內(nèi)的高濃度肝素鹽水，這樣可使膜充分肝素化同時(shí)減少出血的發(fā)生。

2.3 合理使用抗凝劑

2.3.1 普通肝素抗凝 普通肝素來源廣泛、價(jià)格低廉、半衰期短、易于監(jiān)測，一直是臨床常用的抗凝劑。我科68例病人凝血功能正常，無出血傾向，采用普通肝素抗凝，肝素首劑量為16 mg～24mg，治療前5min～10min從置管靜脈端注入。肝素追加量為8mg/h～20mg/h，持續(xù)血漿分離器前泵入，治療結(jié)束前30min停止使用。

2.3.2 低分子肝素抗凝 由于低分子肝素與普通肝素比較，具有出血風(fēng)險(xiǎn)小、對脂質(zhì)代謝和骨代謝影響小，發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的概率低等優(yōu)點(diǎn)［2，3］，現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。我科165例病人使用低分子肝素鈣抗凝，劑量為950IU～4 100 IU，治療前30min于置管靜脈端一次性注入。

2.3.3 低分子聯(lián)合普通肝素抗凝 我科25例病人因血液呈高凝狀態(tài)，血漿分離困難而采用低分子聯(lián)合普通肝素抗凝。治療前30min從置管靜脈端一次性注入低分子肝素鈣4 100IU。治療中追加普通肝素8mg/h～16mg/h，分離器前持續(xù)泵入，治療結(jié)束前30min停用。由于肝素半衰期遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于低分子肝素，使用普通肝素追加可在保證抗凝效果的同時(shí)避免低分子肝素使用劑量過多引起出血。

2.3.4 無肝素 我科50例病人血小板功能異常，有出血傾向，采用無肝素治療。治療期間，每隔30min～60min用100mL～200mL生理鹽水沖洗管路1次，并間斷擠壓動(dòng)靜脈壺，以便隨時(shí)判斷管路內(nèi)壓力和體外循環(huán)凝血情況。我科有5例病人在治療中出現(xiàn)重度凝血，重新更換分離器后繼續(xù)治療，其他病人均順利完成治療。

2.4 凝血觀察與護(hù)理 早期發(fā)現(xiàn)和處理凝血傾向是預(yù)防凝血發(fā)生的關(guān)鍵。凝血的早期表現(xiàn)是體外循環(huán)血色漸暗，分離器內(nèi)出現(xiàn)暗紅色條紋，動(dòng)靜脈壺內(nèi)出現(xiàn)黑團(tuán)，跨膜壓逐漸增高。我科21例病人在治療1h分離器內(nèi)出現(xiàn)數(shù)條暗紅色條紋，遵醫(yī)囑從分離器前一次性給入肝素8mg～10mg，凝血未繼續(xù)加重。24例無肝素治療病人，在治療開始30min動(dòng)靜脈脈壺內(nèi)出現(xiàn)黑團(tuán)，立即縮短沖洗間隔時(shí)間至15min～30min，增加沖洗次數(shù)，治療結(jié)束時(shí)分離器內(nèi)僅有數(shù)條纖維凝血。2例病人治療中跨膜壓增高速度過快，遵醫(yī)囑降低分漿率至20%，增加棄漿率至15%，順利完成治療。

3 小結(jié)

血漿置換治療涉及炎癥介質(zhì)、血液成分異常改變或自身免疫監(jiān)視紊亂的難治性疾病療效顯著，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。通過將近13年的臨床實(shí)踐，我們體會(huì)到，保持穩(wěn)定、充足的血流量，充分預(yù)沖管路，合理制定個(gè)體化安全有效的抗凝方案，嚴(yán)密監(jiān)控凝血指標(biāo)，積極處理凝血傾向是預(yù)防和糾正凝血發(fā)生的重點(diǎn)。

［1］馮茂玲，李曼.雙重膜血漿置換治療的觀察與護(hù)理64例［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（2）：8-9.

［2］孫雪峰.如何選擇血液透析的抗凝治療方案［J］.中國血液凈化，2008，7：335-337.

［3］孫雪峰.血液透析過程中抗凝治療的并發(fā)癥［J］.中國血液凈化，2007，6：444-445.

Observation and nursing of coagulation in 308 patients accepting plasma exchange treatment

Sun Yanan，F(xiàn)eng Maoling（Affiliated First Hospital of Chinese Medical University，Liaoning 110001China）

1009-6493（2012）1B-0162-02

R459.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.02.039

孫亞南（1981—），女，護(hù)師，本科，單位：110001，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；馮茂玲單位：110001，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

2011-05-03；

2011-12-26）

（本文編輯 范秋霞）