滕海，孫陽(yáng)，王寧

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院骨一科，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

內(nèi)側(cè)髕股韌帶 (the medial patella femur ligament，MPFL)對(duì)于髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要性已經(jīng)越來(lái)越受到骨科醫(yī)生的重視，目前越來(lái)越多的方法和技巧被應(yīng)用于重建手術(shù)中，本研究應(yīng)用了同種異體肌腱來(lái)重建MPFL用以治療髕骨脫位［1］。

髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能影響很大，穩(wěn)定性的喪失可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛、不穩(wěn)等癥狀。髕骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)共同提供的。在膝關(guān)節(jié)屈曲至30°左右時(shí)，髕骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面和股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面緊密接觸，骨性結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常可以導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定［2］。

髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的軟組織結(jié)構(gòu)主要是MPFL，可以防止髕骨向外側(cè)脫位。尸體的研究顯示MPFL能夠提供50% ～60%的軟組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定［3］。MPFL位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的第二層，在骨內(nèi)側(cè)肌的遠(yuǎn)端，股骨側(cè)附著點(diǎn)在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端約1 cm，內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)的近端。髕骨側(cè)的附著點(diǎn)位于髕骨的內(nèi)上角，通常長(zhǎng)度為58 mm、寬12 mm、厚0.44 mm。

在很多研究中，臨床醫(yī)生們采用自體的半腱肌肌腱、股薄肌肌腱、股四頭肌腱或其他合成材料等來(lái)重建MPFL，獲得了很好的臨床效果［3］，同時(shí)也采用了外側(cè)支持帶松解和 (或)遠(yuǎn)端重排等手術(shù)方式來(lái)共同改進(jìn)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定［4］。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，如果能夠采用同種異體肌腱重建MPFL，將會(huì)減少患者的供區(qū)損傷，使患者的損傷降至最低。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年至2009年共收治髕骨脫位患者21例，其中病例分布特點(diǎn)為:15～20歲10例 (47%)，20～30歲7例 (33%)，30歲以上4例 (20%);其中男 5例 (24%)，女 16例(76%)。21例患者均為單側(cè)發(fā)病，均有外傷史，其中14例在傷后出現(xiàn)髕骨的自行復(fù)位，其余7例在醫(yī)生的手法復(fù)位幫助下才能復(fù)位，在手術(shù)之前均進(jìn)行體表的Q角測(cè)量，其中Q角＞20°為14例(66%)。

所有患者均行Merchant位X線檢查和膝關(guān)節(jié)CT檢查，明確股骨滑車外側(cè)髁的解剖形態(tài)，并明確髕骨發(fā)育情況，測(cè)量股骨滑車與脛骨結(jié)節(jié)的垂直距離作為參考。

1.2 物理檢查 均可見患者向外側(cè)推髕骨時(shí)超過(guò)髕骨的橫徑的1/2，恐懼試驗(yàn)均 (+)，在髕骨關(guān)節(jié)復(fù)位后Q角明顯減小，平均值為15°。

1.3 治療方法 常規(guī)的硬膜外麻醉或全麻，于止血帶應(yīng)用之前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。采用常規(guī)的鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備。全面的診斷性的關(guān)節(jié)鏡檢在止血帶充氣后首先進(jìn)行，在對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷確認(rèn)的同時(shí)，需要對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷進(jìn)行處理，比如股骨滑車或髕骨的關(guān)節(jié)軟骨損傷，如果是關(guān)節(jié)軟骨的全層損傷，應(yīng)將軟骨碎片清除，如果是骨軟骨損傷且碎片較大，必要時(shí)應(yīng)行切開手術(shù)固定，在計(jì)劃行遠(yuǎn)端重排術(shù)式時(shí)，可前行該術(shù)式。

同種異體肌腱可以由國(guó)內(nèi)的有注冊(cè)資格證書的廠商提供，通常選用長(zhǎng)度＞20 cm的掌長(zhǎng)肌腱，將肌腱兩端以2號(hào)Ethibond不可吸收線編制縫合備用，經(jīng)套筒測(cè)量肌腱的直徑，切忌不可用鹽水浸泡以防止肌腱腫脹，但要以抗菌素紗布包裹來(lái)保持濕潤(rùn)。在髕骨的內(nèi)上角處做手術(shù)切口約2 cm，切開皮下組織及股內(nèi)側(cè)肌的附著處，位于髕骨上極遠(yuǎn)端的1 cm處，制作骨的粗糙面或者凹槽，長(zhǎng)度大約1 cm，髕骨側(cè)的固定可采用Smith＆Nephew 3.5 mm的縫合錨釘，也可以采用于髕骨上鉆孔的方法，可將肌腱固定在髕骨上。在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處向遠(yuǎn)端做縱行切口，長(zhǎng)度約4 cm，在內(nèi)收肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端約1 cm，內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)的近端處鉆與肌腱直徑相同的隧道，方向由內(nèi)向前外側(cè)，隧道的長(zhǎng)度應(yīng)大于肌腱剩余的長(zhǎng)度防止造成重建韌帶的松弛，以Beath針將肌腱導(dǎo)入隧道后拉緊，以可吸收界面螺釘固定。

2 結(jié)果

本研究共收集患者21例，其中3例在隨訪中丟失，余所有患者在隨訪中未出現(xiàn)髕骨脫位復(fù)發(fā)，其中4名患者出現(xiàn)了不能完全緩解的髕股關(guān)節(jié)疼痛，復(fù)查磁共振見髕骨關(guān)節(jié)軟骨面變薄，關(guān)節(jié)內(nèi)沒有游離體。18名患者中有6名患者在功能康復(fù)時(shí)沒有將股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)行良好的康復(fù)導(dǎo)致屈膝20°伸膝無(wú)力，后經(jīng)過(guò)每周復(fù)查并指導(dǎo)功能鍛煉后癥狀緩解。

3 討論

治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療是有效的，重建MPFL是目前解決髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的很好的選擇。在本研究中未收入習(xí)慣性髕骨脫位患者，但在文獻(xiàn)中報(bào)道有手術(shù)治療新鮮髕骨脫位和習(xí)慣性脫位術(shù)后效果沒有明顯差別［5］。在進(jìn)行MPFL重建的同時(shí)可能需要行外側(cè)支持帶松解或 (和)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，不過(guò)不是每個(gè)患者均需要進(jìn)行該術(shù)式，如果膝關(guān)節(jié)的力線排列沒有明顯異常不要進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，同時(shí)如果在進(jìn)行了MPFL重建后仍然可見髕骨外移或傾斜，則需要進(jìn)行外側(cè)支持帶的松解［6－7］。MPFL的重建已經(jīng)越來(lái)越體現(xiàn)出在髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定治療中的優(yōu)勢(shì)，理念已經(jīng)在臨床上廣泛接受，在今后的臨床工作中可能會(huì)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

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