尚蘭霞

(遼寧省阜新市新邱區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 阜新 123005)

患者女，27歲，孕1產(chǎn)0。因停經(jīng)39+5周胎動消失2 d，腹部陣痛8 h于2009年7月5日入我院。該患平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2008年9月29日，預(yù)產(chǎn)期2009年7月7日。停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，并持續(xù)至入院，孕34周后出現(xiàn)雙下肢浮腫并逐漸加重，孕37～38周體重增加了7 kg，孕期未服用藥物，無放射線毒物接觸史，無孕晚期無陰道流血史，飲食尚可，營養(yǎng)欠佳。兒時曾患乙型肝炎，孕期未進(jìn)行系統(tǒng)性孕檢，未進(jìn)行肝炎病毒學(xué)等檢查。

入院查體:一般狀態(tài)尚可，T:37℃，P:96次/分，Bp:120/80mmHg，R:20次/min，神清、面色微黃，抬入病房，全身皮膚黏膜微黃，后背有少量丘疹，全身浮腫，鞏膜微黃，心肺聽診正常，腹膨隆，縱產(chǎn)式，足月妊娠腹型，肝脾未觸及，?？茩z查:單胎、頭位，宮高33 cm，胎心音不清;內(nèi)診:宮口開全、胎頭S+2、胎膜未破，輔助檢查缺如。

入院診斷:第1胎，孕1產(chǎn)0，妊娠39+5周LOA，分娩Ⅱ期，黃疸待查。立即建立雙路靜脈通路防止產(chǎn)后出血。向家屬交待病情:如產(chǎn)后出血、DIC，可危及生命。

治療:行人工破膜，見羊水Ⅲ°污染，20 min后自娩一女性死嬰。全身皮膚黃染，胎盤、胎膜分娩完整、黃染，會陰部擦傷縫合2針，針眼無滲血，產(chǎn)后出血估計300 m l，有小凝血塊。為明確診斷及治療，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，雙路輸液，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。途經(jīng)時間40 min，失血約600 ml。

追蹤:轉(zhuǎn)入診斷:第一胎孕1產(chǎn)0，孕39+5周LOA，產(chǎn)后出血，DIC，黃疸待查，慢性乙型肝炎活動期?考慮由肝功障礙引起產(chǎn)后出血、DIC，先后輸新鮮血液等總量達(dá)4 000 ml，陰道流血基本停止，患者神清，床頭B超顯示肝臟縮小?；颊呷朐汉箅m經(jīng)積極有效的搶救，但因病情較重，加之分娩創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血、DIC等迅速發(fā)展為肝性腦病、肝腎功能衰竭，于產(chǎn)后36 h死亡。

死亡診斷:妊娠合并慢性乙型肝炎，亞急性肝壞死，產(chǎn)后出血，DIC，肝性腦病，肝腎功能衰竭。

討論

病毒性肝炎是對我國危害嚴(yán)重的傳染病之一［1］，其中以乙型肝炎最常見。有文獻(xiàn)報道:孕婦病毒性肝炎發(fā)病率為0.8%～17.8%。妊娠合并重癥乙型肝炎是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［2］。妊娠對病毒性肝炎的影響［3］:妊娠本身并不增加對肝炎病毒的易感性，但因妊娠期新陳代謝升高，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增多，糖原儲備降低，妊娠早期食欲不振，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)相對不足，蛋白質(zhì)缺乏，使肝臟抗病能力下降;妊娠期雌激素增高，雌激素需經(jīng)肝臟滅活并妨礙肝臟對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄，胎兒代謝的產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒，分娩時體力消耗缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增加以及產(chǎn)后出血等因素加重肝臟負(fù)擔(dān)，使病毒性肝炎病情加重，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37～65倍。病毒性肝炎對母兒的影響［3］:妊娠合并病毒性肝炎，使流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均明顯增高。分娩時因凝血功能障礙所致產(chǎn)后出血、消化道出血、感染等誘因，最終導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合征，直接威脅母嬰安全。妊娠合并急性重癥肝炎的要點［3］:(1)頻繁嘔吐、浮腫、腹水等;(2)黃疸迅速、加重，肝臟進(jìn)行性縮小;(3)肝功能明顯異常;(4)DIC是妊娠期重癥肝炎主要死因，特別是妊娠 晚期全身出血傾向等凝血功能障礙;(5)迅速出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征急性腎衰竭。本例患者既往有肝炎史，妊娠后妊娠反應(yīng)較重，孕34周后出現(xiàn)雙下肢浮腫并逐漸加重，孕37～38周體重增加了7 kg，均與妊娠合并慢性乙型肝炎有關(guān)，孕檢時未及時發(fā)現(xiàn)病情;加之因經(jīng)濟(jì)條件差，孕期未做肝炎病毒學(xué)檢查及肝功能檢查，孕期基本未食水果、魚肉等營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)欠佳，造成肝功能急性損害。分娩過程及產(chǎn)后出血，進(jìn)一步加劇肝功能損害，造成急性肝腎功能衰竭、肝性腦病死亡。

定期系統(tǒng)孕檢，正確指導(dǎo)孕婦合理飲食，補(bǔ)充必要的營養(yǎng)物質(zhì)［4］，注意體重變化及妊娠反應(yīng)與病毒性肝炎相關(guān)聯(lián)，對妊娠合并重癥乙型肝炎及時準(zhǔn)確地做出正確的判斷，早期治療，適時結(jié)束分娩，減少分娩創(chuàng)傷是降低妊娠合并乙型肝炎孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:145.

［2］王德智.妊娠合并重癥肝炎的診斷與治療 ［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，1 7:325－327.

［3］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:125.

［4］范麗華.妊娠合并乙肝對孕產(chǎn)婦預(yù)后的影響［J］.河北醫(yī)藥，2005，27:378－379.