宋書杰，郭長升，張立新

非醫(yī)療過失性醫(yī)療糾紛是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中無過失行為，但患者或其家屬對(duì)醫(yī)院診療護(hù)理過程不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中處理不當(dāng)，造成患者傷殘或病死，或加重患者痛苦等，從而提出追究責(zé)任或賠償損失，與醫(yī)院產(chǎn)生糾葛。近年來，由于社會(huì)環(huán)境因素的影響，特別是實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》帶來的法律環(huán)境的較大變化，使醫(yī)療糾紛事件不斷增多，尤其是非醫(yī)療過失性醫(yī)療糾紛迅速增加，必須引起高度重視。

1 原 因

1.1 對(duì)治療結(jié)果不滿 在醫(yī)療活動(dòng)過程中，疾病的治療情況和結(jié)果往往與患方具有更直接、更切身的利害關(guān)系。當(dāng)患方對(duì)于治療結(jié)果不認(rèn)可時(shí)，會(huì)引起強(qiáng)烈的不滿，使患方產(chǎn)生濃厚的反醫(yī)療情緒和失范行為取向。體現(xiàn)在行為上，患方更容易失去理智，不管實(shí)際情況如何，而采取各種手段與醫(yī)院發(fā)生糾紛，以求得到心理上的平衡，包括經(jīng)濟(jì)上的賠償。值得注意的是，在分析發(fā)生非醫(yī)療過失性醫(yī)療糾紛的患者情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于治療結(jié)果不滿的患者復(fù)雜和重危比率均比較高，而他們治療結(jié)果為疾病的自然轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥、醫(yī)療意外，治療過程并不存在過失行為。患方對(duì)于治療結(jié)果是否滿意并不單純?nèi)Q于有無醫(yī)療過失行為，還受患方對(duì)于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展水平和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知情況的影響。

1．2 醫(yī)療費(fèi)用高 一方面，由于政策性因素導(dǎo)致患者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用上漲，明顯加重了普通人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，激發(fā)醫(yī)患沖突。在我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的同時(shí)，社會(huì)發(fā)展和國家社會(huì)保障發(fā)展相對(duì)滯后，再加上新藥品、新醫(yī)療技術(shù)和新設(shè)備的引進(jìn)使醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲。雖然隨著國家醫(yī)療體制改革逐步深入，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一定緩解，但仍然有患者看不起病、吃不起藥，矛盾直接轉(zhuǎn)化成醫(yī)患沖突，醫(yī)院成為沖突發(fā)生的焦點(diǎn)。另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的高支出伴隨患方對(duì)預(yù)后的高期望，一旦期望落空，更易引發(fā)糾紛。在發(fā)生非醫(yī)療過失性醫(yī)療糾紛的患者中，有的患者將醫(yī)院治療消費(fèi)等同于普通的商品消費(fèi)，認(rèn)為患者付錢看病，醫(yī)師提供回報(bào)，付的錢越多，理應(yīng)回報(bào)越高，醫(yī)患關(guān)系是“買賣等價(jià)交換關(guān)系”[1]。反映到對(duì)治療結(jié)果的期望上，不管病情如何，不管當(dāng)前的治療水平如何，認(rèn)為花費(fèi)的錢越多，患者就應(yīng)當(dāng)而且必須獲得越好的治療結(jié)果。實(shí)際情況是，花費(fèi)越高的患者，一般病情都比較危重，并發(fā)癥也比較多，治療結(jié)果好壞并不與花費(fèi)多少成正比。一旦患方花費(fèi)了較多的金錢而不能有想象中的理想效果，患方往往難以承受這種巨大的落差，容易引發(fā)糾紛，以期找回所謂的平衡。此種情況下，一般伴隨著患方高額的經(jīng)濟(jì)索賠。

1．3 對(duì)疾病不切實(shí)際的高預(yù)期 大部分發(fā)生糾紛的患者對(duì)自己病情的認(rèn)識(shí)更不切實(shí)際，缺乏理性。而在目前的治療水平條件下，疾病的治愈率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到100%,有許多疾病只能達(dá)到臨床緩解，一些疾病無法治愈。因此這種對(duì)疾病預(yù)后的過高期望更容易導(dǎo)致失望，從而引發(fā)醫(yī)患沖突，產(chǎn)生糾紛。醫(yī)療實(shí)踐證實(shí)，由于醫(yī)患雙方專業(yè)分工、專業(yè)知識(shí)背景差異及各自權(quán)益的不同，面對(duì)同一個(gè)有爭(zhēng)議的治療結(jié)果，就存在歸因的認(rèn)識(shí)性和動(dòng)機(jī)偏差，對(duì)治療結(jié)果的認(rèn)定不一致。醫(yī)方的角色意識(shí)形成的主導(dǎo)思維是：是否符合專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，是否是疾病的演化趨勢(shì)。而患方的角色意識(shí)產(chǎn)生的主導(dǎo)思維則首先考慮的是：自己的權(quán)益是否受損，醫(yī)方是否有責(zé)任，怎樣才能獲取最佳補(bǔ)償。因此，醫(yī)方從專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)角度歸因是好的、正常的治療結(jié)果，而患者卻可能歸因?yàn)閴牡慕Y(jié)果，認(rèn)為是醫(yī)方的失誤或事故，片面地追究醫(yī)方責(zé)任。

1．4 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足 由于醫(yī)療活動(dòng)中多種因素的不確定性依然存在，醫(yī)療活動(dòng)仍存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。每一個(gè)人的身體素質(zhì)不同，同一個(gè)人在不同的狀態(tài)下的身體狀態(tài)也不相同；同一種病產(chǎn)生的原因可以不相同，同一種病因在不同情況下作用于個(gè)體會(huì)導(dǎo)致輕重不同的病癥；醫(yī)師與患者之間的信息既不可能做到100%的交流溝通，也沒有一種藥物或治療技術(shù)能100%地做到藥到病除或術(shù)到病除。這些不能確定的因素都導(dǎo)致了醫(yī)療活動(dòng)是具有風(fēng)險(xiǎn)性的。同樣這些不能確定的因素，促使醫(yī)學(xué)技術(shù)必須永無止境地向前發(fā)展。由于患方對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解程度不同，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，總是抱有很高的期望值。一旦發(fā)生不可預(yù)見或者不能接受的后果，不管患者實(shí)際病情如何，有無醫(yī)療過失，首先考慮的就是醫(yī)護(hù)人員不認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)于治療過程和結(jié)果全盤否定。這是醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年增加的原因之一。這充分說明，大部分發(fā)生糾紛的患者還不能正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r和高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。

1．5 醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度問題 服務(wù)態(tài)度影響非醫(yī)療過失性醫(yī)療糾紛的發(fā)生，主要有以下原因：一是患者的需求提高，更注重“就醫(yī)感受”。現(xiàn)在的患者更注重就醫(yī)感受，希望能在輕松愉快的環(huán)境和心境下得到治療并獲得痊愈。除了要求醫(yī)院提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)滿足解除軀體疾病的需要，還要求醫(yī)療服務(wù)提供人文關(guān)懷。如果醫(yī)務(wù)人員態(tài)度冷淡，即便是給予了患者合乎規(guī)范的診治，但患者認(rèn)為人文關(guān)懷得不到滿足，從而引發(fā)對(duì)醫(yī)療方的不滿，甚至引起糾紛。二是服務(wù)態(tài)度的好壞將直接影響醫(yī)患關(guān)系。良好的服務(wù)態(tài)度，對(duì)患者不僅關(guān)心軀體疾病本身，還注重對(duì)心理需求的關(guān)注，可以提高患者對(duì)醫(yī)師的信任度和對(duì)治療意見的依從性。還可以增強(qiáng)醫(yī)患溝通效率，有利于更好地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，建立一個(gè)良性互動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系，從而減少非醫(yī)療過失性醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)師服務(wù)態(tài)度冷淡，則患者對(duì)醫(yī)師信任度降低，相反，醫(yī)師服務(wù)態(tài)度熱情，則患者對(duì)醫(yī)師信任度提高。三是服務(wù)外延擴(kuò)大，患者家屬也屬服務(wù)對(duì)象。患者是醫(yī)院的直接客戶，但不是醫(yī)院的唯一顧客，患者家屬是醫(yī)院的間接顧客，其對(duì)醫(yī)院的服務(wù)可能有比患者更深切的體會(huì)，同樣具有對(duì)人文關(guān)懷的需求。

1．6 新聞媒體的負(fù)面報(bào)道 隨著傳媒業(yè)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)的日益加劇，各媒體為了維持和增加本媒體的聽眾、觀眾和讀者，競(jìng)相推出大眾感興趣的熱點(diǎn)新聞，以達(dá)到擴(kuò)大市場(chǎng)占有率的目的。隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展而社會(huì)發(fā)展的相對(duì)滯后，治安、環(huán)境、教育、醫(yī)療等方面出現(xiàn)了許多問題，其中以醫(yī)療問題涉及面最廣，受眾面最寬，炒作醫(yī)療問題所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)最小而成為媒體報(bào)導(dǎo)的首選對(duì)象。醫(yī)師和患者原本是站在同一陣線，一起對(duì)付共同的敵人——疾病。在媒體過度炒作中，醫(yī)師和患者被人為劃成對(duì)立的兩面。由于公眾對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的相對(duì)缺乏，對(duì)醫(yī)療工作高風(fēng)險(xiǎn)和局限性的不理解，加上部分媒體片面的把醫(yī)患關(guān)系矛盾理解為商業(yè)流通中的消費(fèi)行為關(guān)系，強(qiáng)調(diào)患方的弱勢(shì)群體地位，放大部分醫(yī)師的收紅包拿回扣現(xiàn)象，媒體試圖扮演助強(qiáng)扶弱角色以喚起大眾的共鳴，對(duì)醫(yī)患沖突直接起著推波助瀾的作用。

2 對(duì) 策

2.1 強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 希波克拉底說過：“關(guān)心患者比關(guān)心疾病本身更重要”[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從過去的“生物醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)化為新的“生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式。但從總體上講，除了心理?？漆t(yī)師外，大多數(shù)的醫(yī)師還不能充分適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。對(duì)患者常常是見病不見人，見人不見心理，對(duì)患者可能存在的心理問題常常是不知曉、不理解、不疏導(dǎo)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，切實(shí)重視患者的心理需求問題，做到不僅能治療軀體上的疾病，還要滿足患者心里需求，深化醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵，將醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文科學(xué)融為一體服務(wù)患者，是減少醫(yī)療糾紛尤其是非醫(yī)療過失性醫(yī)療糾紛的重要因素；醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療管理應(yīng)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的需要。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)增加心理學(xué)教學(xué)的分量，醫(yī)院的管理者應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的心理學(xué)知識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員重視和實(shí)施心理關(guān)注，開展此方面的專業(yè)培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員具有足夠的心理知識(shí)，具備較高的溝通技巧，有能力為患者解決心理問題；應(yīng)積極擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)外延，患者是醫(yī)院的直接客戶，但不是醫(yī)院的唯一顧客，患者家屬是醫(yī)院的間接顧客，對(duì)醫(yī)院的服務(wù)可能有比患者更深切的體會(huì)，對(duì)他們也應(yīng)該實(shí)行人文關(guān)懷，照顧他們的心理需求和社會(huì)需求，否則，有時(shí)可能會(huì)埋下醫(yī)療糾紛的隱患。

2.2 強(qiáng)化法制教育，提高法律意識(shí) 隨著社會(huì)法制化進(jìn)程的發(fā)展，人民群眾的法律意識(shí)不斷提高，醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯上升，非醫(yī)療過失性醫(yī)療糾紛比例更是顯著增大。這主要與醫(yī)務(wù)人員的法律觀念與意識(shí)滯后、薄弱有關(guān)，表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員注意力主要集中在醫(yī)療專業(yè)工作上，常常忽略有關(guān)法律的后果。如術(shù)前談話不夠認(rèn)真、全面，對(duì)醫(yī)療文件資料記錄與保存重視不足，存在漏洞等。雖然并不存在醫(yī)療問題，但往往讓一部分人抓住小辮子大做文章，以期獲得經(jīng)濟(jì)利益。因此，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，豐富其法律知識(shí)已迫在眉睫。醫(yī)院應(yīng)開展多形式、多層次、全程的法律、法規(guī)教育。對(duì)醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)人員定期學(xué)習(xí)《侵權(quán)法》、《醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。堅(jiān)持嚴(yán)格的醫(yī)療安全崗前教育，通過一些醫(yī)療糾紛的實(shí)例，組織大家討論、學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，增強(qiáng)危機(jī)感與風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。經(jīng)過強(qiáng)化教育，提高醫(yī)務(wù)人員的法律觀念與意識(shí)，維權(quán)與自律意識(shí)，進(jìn)一步的規(guī)范醫(yī)療行為。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)宣教，樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 隨著社會(huì)文化水平整體提高，信息化快速發(fā)展，使患者更方便地了解到與疾病相關(guān)的信息，要求更多地了解自己的治療方案、用藥及預(yù)后。患者自主意識(shí)和參與大大意識(shí)增強(qiáng)，知情同意權(quán)對(duì)患者是權(quán)利，是患者得到尊重的重要體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員必須尊重患者應(yīng)有的權(quán)利，包括：知情同意權(quán)、自主權(quán)、健康權(quán)，及時(shí)履行有效的“告知義務(wù)”。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解一些心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、行為學(xué)等學(xué)科知識(shí)，并注意觀察、學(xué)習(xí)有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師獨(dú)到的醫(yī)患溝通和交流方法[3]。擴(kuò)大患者對(duì)醫(yī)療的參與度，使患者對(duì)病情有更多的了解，從而降低對(duì)疾病預(yù)后的過高期望，樹立看病擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的信任，消除患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療行為的誤解，增強(qiáng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力。2.4 強(qiáng)化司法部門職能，維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益 近年來，醫(yī)療糾紛的數(shù)量呈明顯上升的趨勢(shì)，尤其是屢屢發(fā)生的醫(yī)院暴力事件以及事件發(fā)展的程度令人觸目驚心。分析原因，主要是在醫(yī)療損害賠償案中，依法尋求公力救濟(jì)的成本過高，于是轉(zhuǎn)而尋求私力救濟(jì)，即采用非法的甚至是暴力手段處理醫(yī)療糾紛，同時(shí)，抓住醫(yī)院害怕名譽(yù)受損也拖不起的心態(tài)，不通過正規(guī)途徑而是通過“一哭、二鬧、三打人”等手段惡意索賠。而對(duì)于他們的非法圍堵、攻擊醫(yī)院的行為，相關(guān)職能部門，大多采取偏袒患方。因此，此類行為每能為患者爭(zhēng)取到良好的經(jīng)濟(jì)利益，誘導(dǎo)更多的患者走非法維權(quán)的途徑。部分居心不良的人甚至憑借著這種不良習(xí)性，利用或者制造一切機(jī)會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行非法敲詐勒索。為了改變這種嚴(yán)重侵害醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益事件屢次發(fā)生的現(xiàn)狀，政府維護(hù)醫(yī)院合法權(quán)益要態(tài)度鮮明，執(zhí)法部門要強(qiáng)化職能作用，認(rèn)真執(zhí)法。盡快制定規(guī)范醫(yī)患關(guān)系的法律、法規(guī)，確保醫(yī)院合法權(quán)益得到真正的維護(hù)，使此類醫(yī)療糾紛的處理有法可依，堅(jiān)決制止職業(yè)“醫(yī)鬧”和黑惡勢(shì)力插手醫(yī)患糾紛，對(duì)實(shí)施暴力的人員追究責(zé)任，對(duì)有姑息行為的執(zhí)法人員做出嚴(yán)肅處理。

[1]李文中.醫(yī)患關(guān)系緊張的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J]．中國醫(yī)院管理，2010，30（10）：54-55.

[2]周 楓，陳 紅.醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛分析[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（4）：231-232.

[3]郝凱莉，蔡劍飛，劉軼永.醫(yī)療糾紛及其防范[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，14（8）：772.