王書平，梅景華，趙翠梅

創(chuàng)傷性失血性休克 （hemorrhagic traumatic shock，HTS）是創(chuàng)傷患者嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥，早期及時有效的急救護(hù)理可顯著提高治愈率，降低死亡率。2008-01～2010-12筆者所在醫(yī)院急救中心共接診HTS患者96例，現(xiàn)將急救護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例。男73例，女23例；年齡7～80歲，平均35.1歲。創(chuàng)傷發(fā)生后1 h內(nèi)得到救護(hù)者84例，超過1 h者12例。致傷原因：交通事故傷69例，毆斗傷8例，墜落傷8例，銳器傷6例，壓砸傷5例。創(chuàng)傷類別：四肢、脊柱、骨盆骨折51例，以頭頸頜面部為主7例，以胸部為主16例，以腹部為主22例。接診時患者均因急性微循環(huán)灌注不足、組織器官缺血、缺氧而出現(xiàn)面色蒼白出汗、躁動不安、表情淡漠等臨床表現(xiàn)，血壓不同程度下降,休克的程度以休克指數(shù)S為標(biāo)準(zhǔn)，S≤1.0者 9例，S≤2.0者 65例，S＞2.0者 22例。

1.2 結(jié)果 本組96例中，搶救成功89例，搶救成功率92.7%。病死7例，病死率7.3%，其中5例由于嚴(yán)重持續(xù)的低血容量性休克，經(jīng)急診搶救無效病死，2例轉(zhuǎn)送手術(shù)室途中病死。

2 急救護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢 應(yīng)迅速檢查呼吸道，及時清理呼吸道積血、積痰、嘔吐物、異物等，必要時可給予口咽通氣或建立人工氣道，對呼吸衰竭者給予呼吸機(jī)輔助呼吸，確保呼吸道通暢。同時根據(jù)缺氧情況調(diào)整給氧濃度，及時改善缺氧狀態(tài)，氧流量以4～6 L/min為宜，以迅速提高動脈血氧含量，減輕組織缺氧狀況[1]。

2.2 迅速建立有效的靜脈通路 HTS嚴(yán)重威脅患者生命，創(chuàng)傷后大出血導(dǎo)致死亡的最大危險性在傷后第1個24 h[2]，因此應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇。本組96例血壓不同程度下降，接診后根據(jù)傷情均立即建立2條以上靜脈通路，一般選用肘靜脈或頸靜脈，采用16～22號靜脈套管針，對穿刺困難者及時行靜脈切開術(shù)，以保證快速補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用各種搶救藥物的需要。液體復(fù)蘇可選用晶體溶液和膠體溶液。本組液體復(fù)蘇時根據(jù)患者是否屬于未控制出血的失血性休克、是否合并顱腦損傷、老年患者及是否患有高血壓等因素，分別選擇給予積極液體復(fù)蘇或控制性液體復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇）。補(bǔ)液過程中應(yīng)注意觀察是否發(fā)生急性肺水腫。

2.3 控制出血 最有效的緊急止血法是壓迫出血傷口及肢體近端的大血管，迅速加壓包扎；四肢損傷出血者在傷口包扎后將傷肢抬高以減少出血，在使用止血帶時要注意控制時間和壓力，定時減壓放松止血帶，減少組織缺血和壞死。對四肢離斷傷，用無菌敷料保存好離斷肢體，置于低溫處，隨同患者送往醫(yī)院。對外露的內(nèi)臟不能回納入傷口，要用敷料包扎。對未控制出血的患者，在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時，應(yīng)快速進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，及時轉(zhuǎn)送手術(shù)室進(jìn)行決定性手術(shù)。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化 休克是一個動態(tài)變化的過程，通過嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)休克癥狀，積極處理，是搶救休克成功的關(guān)鍵。觀察內(nèi)容包括：①意識與表情：能反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流灌注情況；在HTS早期，患者意識一般清楚，精神緊張或有煩躁、焦慮，隨著休克加重，進(jìn)入失代償期，表現(xiàn)為表情淡漠、意識模糊、感覺遲鈍，甚至昏迷，表示病情惡化；②脈搏、血壓：觀察脈搏、血壓的動態(tài)變化對判斷失血量及休克程度有重要意義；失血性休克時脈率增快、細(xì)弱甚至摸不到，若血壓逐漸下降，甚至不能測知，且脈壓差減小，則說明病情加重，若血壓回升到正常值，或血壓雖低，但脈搏有力，則休克趨于好轉(zhuǎn)；本組96例均采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，測量血壓1次/15～30 min，直至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)；在休克晚期，應(yīng)測量血壓1次/5～10 min，直至穩(wěn)定；監(jiān)護(hù)同時應(yīng)做好記錄，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果適時調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量；③呼吸：HTS患者中大多數(shù)伴有呼吸頻率及幅度代償增加；當(dāng)出現(xiàn)呼吸加深加快，或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼煸動，提示病情惡化，應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時處理；④尿量：尿量是觀察、判斷腎臟毛細(xì)血管灌流量的重要指標(biāo)之一；本組96例在搶救過程中，均常規(guī)留置導(dǎo)尿管，認(rèn)真監(jiān)測尿量并準(zhǔn)確記錄，若尿量＜20 ml/h，提示腎血流灌注不足，應(yīng)加快輸液，當(dāng)尿量＞30 ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)；⑤其它：如中心靜脈壓、肺動脈楔壓、平均動脈壓、血乳酸、堿基、胃黏膜pH、動脈血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、腎功能、凝血功能、體溫等。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備 對于出血部位明確、存在活動性失血的休克患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血，盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時間能夠改善預(yù)后，提高生存率[3]。因此，在急救過程中應(yīng)有預(yù)見性對有緊急手術(shù)指征的患者，及時做好采血、配血、備皮、藥物過敏試驗等術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉科做好相應(yīng)準(zhǔn)備，將患者轉(zhuǎn)送手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格交接。轉(zhuǎn)送途中應(yīng)不間斷進(jìn)行生命支持，確保安全。

2.6 心理護(hù)理 HTS患者因意外突然發(fā)生，住往沒有足夠的心理準(zhǔn)備，均有不同程度的緊張、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)，此時護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，各項操作做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、沉著冷靜，緊張而有序的救護(hù)活動本身就會使患者產(chǎn)生一種慰藉和信任。同時，應(yīng)主動與患者及其家屬溝通，同情關(guān)心安慰患者，以溫暖的語言、從容的態(tài)度、熟練的技術(shù)、整潔的儀表給患者以信任與安全感，使其積極配合治療與護(hù)理。對清醒的患者，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個急救護(hù)理過程中。

3 討 論

對休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩。近年來有許多學(xué)者提出控制性液體復(fù)蘇（延遲復(fù)蘇）的概念，即在活動性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的不良反應(yīng)?；粽摰萚4]認(rèn)為，在重度未控制出血條件下，控制性液體復(fù)蘇可明顯降低出血量，提高生存率。陳曉雄等[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用控制性液體復(fù)蘇和高滲鹽溶液復(fù)蘇方法治療創(chuàng)傷性失血性休克可明顯增加有效循環(huán)血量，改善組織器官灌注，提高治愈率，降低死亡率，治療效果均優(yōu)于常規(guī)液體復(fù)蘇方法。本組HTS患者中有70例采用常規(guī)液體復(fù)蘇措施，即早期、快速、足量補(bǔ)液，直至收縮壓≥100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；26例接診后經(jīng)初步檢查證實存在腹腔內(nèi)出血，則采用控制性液體復(fù)蘇措施，復(fù)蘇初期快速輸注電解質(zhì)液及膠體液（晶/膠比例為 2～3∶1），當(dāng)收縮壓回升至 70 mmHg時，減慢輸液速度，限制晶體液輸入量，待手術(shù)控制出血后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇，均取得滿意效果。值得注意的是，低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）指出：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇[3]。因此，在臨床搶救工作中，應(yīng)根據(jù)患者個體差異、傷情不同等因素謹(jǐn)慎選擇合理的液體復(fù)蘇方式。

HTS患者由于全身組織血液灌流不足，代謝障礙，細(xì)胞受損缺氧，導(dǎo)致全身重要臟器功能障礙，這些患者多具有傷情復(fù)雜、病情危重、變化快、死亡率高的特點(diǎn)。因此，在護(hù)理工作中不能單純被動執(zhí)行醫(yī)囑，而應(yīng)保持清醒的頭腦和敏銳的觀察力，根據(jù)觀察結(jié)果預(yù)見病情發(fā)展變化，及時提醒醫(yī)師進(jìn)行處置。搶救患者時既要做到準(zhǔn)確迅速，又要忙而不亂，既要分工明確，又要相互協(xié)作，緊密配合，需要多科協(xié)同搶救時要有預(yù)見性地協(xié)調(diào)各科室工作，實施救護(hù)過程中應(yīng)規(guī)范執(zhí)行急救程序，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，及時準(zhǔn)確做好各種記錄，避免差錯事故發(fā)生。

[1]沈中蘭.氧療的方法研究[J].實用護(hù)理雜志，2001，17(5):50.

[2]任蔚紅，金靜芬.現(xiàn)代急救護(hù)理概念[J].急診醫(yī)學(xué)，2000，8(9):286.

[3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國實用外科雜志，2007，27(8):581-587.

[4]霍正祿，鄭荔峰，王美堂，等.未控制出血性休克與TNF-α的關(guān)聯(lián)性及不同液體復(fù)蘇的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(3)：187-189.

[5]陳曉雄，丁 寧，帥學(xué)軍，等.三種液體復(fù)蘇方法救治創(chuàng)傷性失血性休克的應(yīng)用研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(9)：769-772.