張磊華，史麗麗，孫艷芳

Lazzarini等[1]認(rèn)為創(chuàng)傷性骨髓炎以致病菌持續(xù)性存在，低反應(yīng)性炎癥，死骨的出現(xiàn)和竇道的形成為主要特征，多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)感染的慢性骨髓炎，有的長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。臨床處理繁瑣，效果欠佳，給患者帶來極大痛苦，成為臨床骨科治療最具挑戰(zhàn)性的難點(diǎn)之一。2008-08～2010-11筆者所在科共收治創(chuàng)傷性骨髓炎患者21例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例，男 15例，女 6例；年齡 23～68歲，平均46歲。其中小腿脛骨骨髓炎17例，前臂尺橈骨骨髓炎2例，股骨骨髓炎1例，跟骨骨髓炎1例。所有患者均合并軟組織缺損及硬化骨、死骨形成，清理死骨后存在2～6 cm的骨缺損，患者不同程度的長期應(yīng)用抗生素治療。入院后行患肢正側(cè)位X線檢查，創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，9例為金黃色葡萄球菌，3例為大腸桿菌，9例為鮑曼不動桿菌。藥敏試驗(yàn)均對萬古霉素敏感。局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)12例，游離皮瓣和肌皮瓣修復(fù)9例。

1.2 治療方法 采用臂叢或硬膜外麻醉，麻醉生效后，肥皂水、鹽水刷洗患肢，常規(guī)消毒鋪無菌巾，先行清創(chuàng)術(shù)，沿創(chuàng)緣行卷地毯式清創(chuàng)，清除炎性瘢痕組織，清理死骨，拆除不適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，創(chuàng)面應(yīng)用脈沖式?jīng)_洗，其中14例脛骨拆除鋼板內(nèi)固定改用外固定架臨時固定。應(yīng)用丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ（天津市合成材料工業(yè)研究所）20 g：鹽酸萬古霉素2 g混合均勻后，加入丙烯酸樹脂骨水泥液劑，攪拌均勻后制備骨水泥小球，將其粘在20號鋼絲上制備珠鏈，填塞于骨缺損處，創(chuàng)面采用局部皮瓣或游離皮瓣、肌皮瓣移植修復(fù)，3個月后二期行珠鏈取出自體骨植骨，14例行拆除外固定架放置鋼板內(nèi)固定物，切口一期縫合，24 h后拔除負(fù)壓引流。

1.3 結(jié)果 本組21例創(chuàng)面19例一期有效覆蓋，術(shù)后14 d拆線，2例術(shù)后7～10 d創(chuàng)面有1/6～1/7部位滲出，經(jīng)及時換藥、手工擠壓以及激光應(yīng)用，全部痊愈。術(shù)后3個月來院行外固定拆除自體髂骨植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后14 d拆線，隨訪0.5～2年未見骨髓炎復(fù)發(fā)，除4例患肢遠(yuǎn)端感覺較健側(cè)麻木外，其余17例患肢活動良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù) 患者創(chuàng)傷性骨髓炎長則10余年，短則幾個月。病肢長期感染流膿備受折磨，嚴(yán)重影響工作、生活，生活質(zhì)量很差，容易產(chǎn)生沮喪、煩躁、自卑、絕望的心理。護(hù)士根據(jù)患者的年齡、文化程度以及病情等有針對性的做好心理疏導(dǎo)。運(yùn)用心理學(xué)的理論和技術(shù)，通過設(shè)計(jì)的語言和行為，來調(diào)節(jié)患者的心理情緒，并爭取家庭對患者的支持和耐心照顧。主動、詳細(xì)、認(rèn)真向患者解釋此病的病因、病程、治療后的前景，以及為其設(shè)計(jì)的周密治療護(hù)理計(jì)劃，使其消除“不治之癥、無藥可施”等消極情緒，介紹同種病例康復(fù)的現(xiàn)身說法，使患者消除對手術(shù)的恐懼感，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 關(guān)節(jié)和肌力鍛煉 患者長期創(chuàng)傷性骨髓炎，肌肉萎縮，肌力減退，甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)直。護(hù)士教會患者主動進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌等長收縮練習(xí)以及踝蹦練習(xí)，并做引體向上運(yùn)動訓(xùn)練以鍛煉上肢肌肉的力量。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 常規(guī)進(jìn)行局部細(xì)菌培養(yǎng)，檢驗(yàn)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、生化，肝腎功、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋病抗體、梅毒以及血沉和C-反應(yīng)蛋白以及胸透、心電圖的檢查。手術(shù)前1 d備皮，術(shù)晚灌腸，術(shù)晨禁食、更衣、導(dǎo)尿，魯米那鈉100 mg，并備好X線片。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情變化 患者返回病房后密切觀察呼吸、心率、血壓和血氧飽和度的變化，觀察切口敷料有無滲出，保持引流管固定通暢，位置正確，擠壓1次/2 h，避免管道受壓、扭曲，詳細(xì)記錄引流量的量和性質(zhì)；骨髓炎手術(shù)患者由于多年的炎癥、粘連、骨質(zhì)的破壞滲血量較多，囑患者不必緊張，滲血量多時及時報(bào)告醫(yī)師，給予更換敷料并加壓包扎，故術(shù)后引流量及生命體征的觀察非常重要。

2.2.2 皮瓣的觀察 皮搬區(qū)血運(yùn)情況是直接反映皮瓣成活的重要指標(biāo)，術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)和皮溫，并詳細(xì)記錄。經(jīng)常檢查皮瓣區(qū)有無壓迫、牽拉等，皮瓣區(qū)用40瓦帶反射罩的烤燈持續(xù)照射7～10 d，燈距35～55 cm，保持局部溫度的恒定，避免血管收縮痙攣。一旦發(fā)生蒼白、暗紫、張力過大、疼痛等立即報(bào)告醫(yī)師及時處理。本組21例有2例患者移植皮瓣1周后出現(xiàn)切口處有暗紫色血性液滲出，經(jīng)及時換藥、手工擠壓、激光照射均痊愈。

2.2.3 預(yù)防深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓形成（DVI）是下肢術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為40%～70%，一旦發(fā)生，將對患者心理和身體造成很大的影響，可引起肺栓塞、深靜脈血栓后遺癥等[2]。預(yù)防措施為家屬和責(zé)任護(hù)士及時給予適時的被動按摩，麻醉消失后鼓勵患者對肢體進(jìn)行主動屈神活動，每次5～6 min，6次/d?；贾龉伤念^肌、腘繩肌等長收縮練習(xí)。30 次/組，3 組/d。并聯(lián)合應(yīng)用 A-V 泵，2 次/d，40 min/次。遵醫(yī)囑給予皮下注射低分子肝素Ca，1次/晚，可有效的預(yù)防下肢DVI的發(fā)生。

2.2.4 營養(yǎng)支持 飲食對骨髓炎術(shù)后后患者尤為重要，術(shù)后前3 d給與易消化、清淡、可口半流質(zhì)飲食；3 d后給予高蛋白、高熱量、高鈣、高維生素飲食，少食、多餐。定時順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，以利消化，增加自身抵抗力和體力，多給予新鮮水果香蕉等，以防便秘。

[1]Lazzarini L,Madder JT,Callhoun JH.Osteomyelitis in long bones[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(10)：2305.

[2]談曉芳，徐 群，何裴英，等.下肢骨折術(shù)后并發(fā)急性深靜脈血栓形成的觀察和護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志，2003，38（8）：618-620.